楊連柳 楊梅
患兒:女,4歲,以“發(fā)熱4d”而入院,患兒于4d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高可達(dá)39.5℃,予以口服退熱藥后熱能退,易反復(fù),無(wú)咳嗽,無(wú)流涕,伴有咽痛,在當(dāng)?shù)卦\所就診后診斷為“急性化膿性扁桃體炎”,予以“頭孢地嗪0.5”2次/d靜脈點(diǎn)滴后,患兒仍熱,故來(lái)我院就診,自發(fā)病以來(lái),患兒無(wú)腹痛及腹瀉,無(wú)尿頻及尿痛,時(shí)有乏力,無(wú)胸悶及氣短,食欲尚可,睡眠好,門(mén)診擬“熱待查”而收入院,在門(mén)診行血常規(guī)檢查示白細(xì)胞18.2×109/L,中性粒細(xì)胞0.42,淋巴細(xì)胞0.56,紅細(xì)胞4.5×1012/L,血紅蛋白1108/L,血小板140×109/L。
入院查體:T38.5℃,P110次/min,R30次/min,W15kg,Bp90/60mmHg,神智清楚,精神尚好,呼吸略促,口周不發(fā)紺,未見(jiàn)吸氣性三凹征,頸部可觸及直徑約1cm左右大小淋巴結(jié),活動(dòng)度好,無(wú)觸痛,全身皮膚黏膜未見(jiàn)皮疹及瘀點(diǎn)、瘀斑,雙側(cè)瞳孔等大同圓,直徑約0.2cm,對(duì)光反射靈敏,咽部充血,扁桃體腫大,可見(jiàn)膿性分泌物。頸軟,雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕啰音,心率110次/min,心音有力,律齊。腹平軟,肝肋下約3.5cm質(zhì)軟,無(wú)觸痛,脾肋下約2.5cm,質(zhì)軟,無(wú)觸痛,腸鳴音活躍,生理反射存在,病理反射未引出,肢暖。
入院診斷:熱待查,擬診分析:①急性化膿性扁桃體炎:發(fā)熱,咽痛,扁桃體可見(jiàn)膿性分泌物,外周血象可見(jiàn)白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞升高。②傳染性單核細(xì)胞增多癥:發(fā)熱,淋巴結(jié)腫大,皮疹,可伴隨有咽峽炎,扁桃體膿性分泌物,肝、脾腫大,外周血象可見(jiàn)白細(xì)胞升高,淋巴比例升高,肝功、心肌酶升高,異形淋巴超過(guò)10%。③川崎病:發(fā)熱,淋巴結(jié)腫大,球結(jié)膜充血,口唇皸裂,草莓舌,手足可有硬性水腫,可出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹,外周血象白細(xì)胞升高,以中性粒細(xì)胞為主,血沉增快,c反應(yīng)蛋白升高,心彩可見(jiàn)冠脈擴(kuò)張,入院后輔助檢查,血常規(guī)示白細(xì)胞20.2×109/L,中性0.25,淋巴0.73,細(xì)胞形態(tài):異形淋巴20%,血沉正常,C反應(yīng)蛋白30 mg/L,類(lèi)風(fēng)濕因子陰性,抗“O”正常,乙肝兩對(duì)半全部陰性,肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶85 u/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶95 u/L,肝炎標(biāo)志物:甲、丙、戊型肝炎病毒Igm抗體均為陰性,腎功正常,心肌酶譜:肌酸激酶48.2 u/L,大便正常,尿常規(guī)正常,X線(xiàn)胸片示心肺未見(jiàn)異常,腹部彩超:①肝臟略大,其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。②脾臟腫大,其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。③雙腎聲像圖未見(jiàn)明顯異常。④未見(jiàn)腹腔積液。綜上所述,根據(jù)患兒的癥狀,體征以及輔助檢查,該患兒可明確診斷為:傳染性單核細(xì)胞增多癥,給予抗炎,抗病毒,保肝,營(yíng)養(yǎng)心肌等治療后,患兒熱退,扁桃體膿性分泌物逐漸消失,肝、脾肋下仍可觸及,肝功能復(fù)查較前下降,異形淋巴復(fù)查較前下降,心肌酶復(fù)查下降不明顯,帶藥出院。囑其注意休息,嚴(yán)禁參加運(yùn)動(dòng),定期復(fù)查肝功,心肌酶,細(xì)胞形態(tài)以及腹部彩超。
傳染性單核細(xì)胞增多癥是由EB病毒感染所致的急性傳染病,本病多見(jiàn)于兒童及青少年。6歲以下兒童多呈隱性或輕型感染,15歲以上感染后,多出現(xiàn)典型癥狀,發(fā)病后可獲持久免疫力,第二次發(fā)病罕見(jiàn),臨床上以發(fā)熱,咽峽炎,淋巴結(jié)及肝脾大,外周血象中淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞等為其特征[1]。如果咽部及扁桃體繼發(fā)鏈球菌感染時(shí)(反應(yīng)蛋白會(huì)升高),該患兒初期只表現(xiàn)在發(fā)熱,伴隨有扁桃體膿性分泌物,所以容易誤診為“急性化膿性扁桃體炎”,但隨著病情發(fā)展,出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大,肝、脾大,異形淋巴比例增高,外周血象白細(xì)胞升高,淋巴細(xì)胞比例升高,所以考慮患兒為“傳染性單核細(xì)胞增多癥”,所以在臨床上發(fā)現(xiàn)發(fā)熱,伴隨扁桃體膿腫分泌物的患兒應(yīng)多考慮,若單純抗炎治療后癥狀不緩解,應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)淋巴結(jié)腫大,有無(wú)肝、脾大,異形淋巴比例是否升高,避免誤診誤治。本病常有自限性,如無(wú)并發(fā)癥則大多良好,病程約1~2周,但亦可反復(fù),少數(shù)患者則呈緩慢恢復(fù),如低熱,淋巴結(jié)腫大,乏力等,可達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月之久,本病病死率1%~2%,因并發(fā)中樞或周?chē)窠?jīng)麻痹引起呼吸衰竭所致,其他少數(shù)死于并發(fā)脾破裂、腦膜炎、心肌炎[2]。
[1]楊錫強(qiáng),易著文.兒科學(xué).第6版.
[2]褚福棠.實(shí)用兒科學(xué).