邱軼偉 邱明才

1 低鈉血癥診療現(xiàn)狀

電解質(zhì)平衡是臨床醫(yī)生普遍關(guān)切的問(wèn)題，而低鈉血癥是經(jīng)常困擾醫(yī)生的臨床現(xiàn)象，但導(dǎo)致低鈉血癥的機(jī)制目前尚不明確。臨床治療低鈉血癥的普遍思路基本是補(bǔ)充高張鹽水（3%～5%）來(lái)糾正低鈉血癥[1]，即缺什么就補(bǔ)什么。但該法對(duì)有些病情較重患者出現(xiàn)的低鈉血癥治療的效果很差，患者的神智會(huì)出現(xiàn)越來(lái)越恍惚甚至昏迷現(xiàn)象，有些患者還會(huì)出現(xiàn)肺部感染。若醫(yī)生根據(jù)臨床上常見的各種化驗(yàn)指標(biāo)去判斷療效，就會(huì)出現(xiàn)患者的化驗(yàn)結(jié)果有可能正常，而神智仍然昏迷，病情反而加重的現(xiàn)象。筆者據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，患者的神智好壞決定了其預(yù)后，而神志不清則可能是腦細(xì)胞水腫的結(jié)果，因此，這種缺什么就補(bǔ)什么的治療理念缺乏邏輯推理，沒有從整體角度去思考遇到的問(wèn)題。筆者認(rèn)為，大量補(bǔ)充鹽水的后果通常是使患者意識(shí)逐漸模糊，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至進(jìn)入昏迷狀態(tài)，而昏迷患者反應(yīng)差，隨后出現(xiàn)的呼吸道感染幾乎是一種必然現(xiàn)象，患者體溫上升，病情會(huì)逐漸惡化。

一般而言，對(duì)于大多數(shù)低鈉血癥的患者給予高張鹽水治療將導(dǎo)致細(xì)胞水腫，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)脫髓鞘病變，患者可能出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，后果極其嚴(yán)重。這種情況多發(fā)生于補(bǔ)充氯化鈉過(guò)多的患者。給低鈉血癥患者補(bǔ)充高張鹽水意味著鈉離子負(fù)荷，機(jī)體對(duì)其糖皮質(zhì)激素的需要會(huì)進(jìn)一步增加，這樣才能維持細(xì)胞外液（包括血清）鈉離子水平的正常。若機(jī)體本身就存在腎上腺皮質(zhì)激素的絕對(duì)或相對(duì)不足，則會(huì)使病情進(jìn)一步加重。其主要臨床特點(diǎn)為全身水腫加重，特別是腦水腫?；颊邥?huì)表現(xiàn)為意識(shí)淡漠、昏睡、呼之不應(yīng)。隨后，患者極易出現(xiàn)呼吸道感染，體溫升高。這些都是筆者在臨床上經(jīng)常見到的現(xiàn)象，后續(xù)的治療變得非常困難，患者生還的機(jī)會(huì)變得越來(lái)越渺茫。

2 低鈉血癥的歸因

低鈉血癥的原因很多，但最常見的是下丘腦-垂體-腎上腺軸功能不全，即腎上腺分泌的皮質(zhì)醇不足，包括絕對(duì)不足和相對(duì)不足兩方面。其代表的具體生化指標(biāo)是血鈉的高低。例如Cushing’s綜合征的患者普遍存在高鈉血癥，所以患者有高血壓的臨床表現(xiàn)；而Addison’s病的患者有低鈉血癥，有低血壓的表現(xiàn)。這就從正反兩個(gè)方面說(shuō)明了皮質(zhì)醇在電解質(zhì)調(diào)控方面所起的重要作用。當(dāng)然，調(diào)控血鈉的因素有許多，例如抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH）也可以出現(xiàn)低鈉血癥。這些患者常由于肺癌所致，癌細(xì)胞分泌的一種多肽弱化了抗利尿激素（ADH）的作用，導(dǎo)致大量鈉離子丟失。所以，這些患者即使有低鈉血癥，但其意識(shí)仍清楚，也無(wú)腦水腫。筆者在臨床上遇到的低鈉血癥患者平時(shí)血鈉正常或偏低，當(dāng)遇到應(yīng)激時(shí)，如手術(shù)、外傷或精神創(chuàng)傷均可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的低鈉血癥。即使是很小的手術(shù)，也會(huì)誘發(fā)患者的低鈉血癥，如眼科手術(shù)、經(jīng)皮腎結(jié)石取石術(shù)、闌尾炎切除術(shù)或直腸息肉手術(shù)等，均可引起低鈉血癥。

目前，臨床對(duì)低鈉血癥的認(rèn)識(shí)常集中于稀釋性低鈉，很少有人把低鈉血癥與患者的意識(shí)狀態(tài)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析。這些患者意識(shí)淡漠，推之則醒，然后又恢復(fù)沉睡的狀態(tài)，其實(shí)，這是患者出現(xiàn)輕度腦水腫同時(shí)伴有不同程度低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，其中席漢綜合征（sheehan’s syndrome）患者表現(xiàn)得尤為明顯。若醫(yī)生僅僅根據(jù)血液生化的結(jié)果采取缺什么就補(bǔ)什么的簡(jiǎn)單思維模式去治療患者，那么有關(guān)其昏迷的原因，低鈉血癥產(chǎn)生的原理，鈉離子去向等就會(huì)被忽略。目前，臨床基本均用稀釋性低鈉來(lái)對(duì)其進(jìn)行解釋，但血清中鈉離子被稀釋的途徑尚不清楚。通常只有在血循環(huán)中加入一定量的水，血鈉水平才會(huì)逐漸下降，但是這些水分來(lái)源亦有待深入研究。

一般而言，低鈉血癥患者血容量下降，血壓也會(huì)下降，導(dǎo)致許多器官的血液灌注量下降，器官的功能受損。 其實(shí)，在絕大多數(shù)情況下，低鈉血癥是腎上腺皮質(zhì)激素絕對(duì)或相對(duì)不足導(dǎo)致的結(jié)果。筆者在臨床上測(cè)定嚴(yán)重糖尿病合并感染患者的尿中皮質(zhì)醇水平通常均大于1 000 nmol/L，同時(shí)伴有低鈉血癥和嚴(yán)重的腹瀉，患者通常在經(jīng)過(guò)補(bǔ)充氫化可的松后腹瀉得到糾正。除去SIADH外，低鈉血癥的發(fā)生亦可能與鈉離子分布不合理有關(guān)，即鈉離子進(jìn)入了細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞水腫。許多中老年女性不明原因的下肢水腫也可能與此有關(guān)。低鈉血癥在重癥患者的搶救方面具有重要的臨床價(jià)值，因?yàn)槿魏沃委煷胧┑牟捎镁赡苡绊懖∏榘l(fā)展的走向。在病情嚴(yán)重時(shí)，多數(shù)患者的尿皮質(zhì)醇水平均高于無(wú)應(yīng)激狀態(tài)下的正常水平。這不僅取決于患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能是否健全，同時(shí)也取決于應(yīng)激的嚴(yán)重程度。

就絕大多數(shù)患者而言，低鈉血癥是腎上腺皮質(zhì)激素不足所致，而低鈣血癥則是1，25（OH）2D3不足所致。這兩種激素的不足均會(huì)影響患者的生存。當(dāng)?shù)外c血癥出現(xiàn)時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的水腫，即細(xì)胞水腫，也可能包括細(xì)胞間質(zhì)的水腫。鈉離子滯留在細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致血清鈉離子水平下降。腎上腺皮質(zhì)激素具有保鈉排鉀的作用，也是維持血清鈉離子水平的重要激素。所以，對(duì)于低鈉血癥的患者補(bǔ)充高張鹽水的結(jié)果是水腫進(jìn)一步加重，應(yīng)用利尿劑則無(wú)任何療效。

3 對(duì)于低鈉血癥的治療建議

結(jié)合多年治療低鈉血癥的臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為，多數(shù)低鈉血癥患者就整體而言并不存在鈉離子缺乏的情況，可能多是由鈉離子的分布不合理所致。即細(xì)胞內(nèi)鈉離子增多，而細(xì)胞外液，特別是血清中的鈉離子濃度降低了，導(dǎo)致人體內(nèi)有效循環(huán)血容量下降，從而使患者出現(xiàn)了低血壓等一些臨床癥狀，其中嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)少尿或無(wú)尿，血清肌酐也會(huì)上升。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，出現(xiàn)上述臨床現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充5%葡萄糖溶液，加上100 mg琥珀酸氫化可的松，一般需要應(yīng)用7～10 d，然后改為口服其他治療藥。輸入不含氯化鈉的溶液有可能使血清鈉離子濃度進(jìn)一步降低，加重低鈉血癥，同時(shí)琥珀酸氫化可的松的輸入可以使鈉離子由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，細(xì)胞內(nèi)水腫消退，循環(huán)中的血容量增加，腎小球的濾過(guò)率也增加，體內(nèi)多余的水排出，血清肌酐也會(huì)下降。筆者認(rèn)為，這種治療思路和方法經(jīng)過(guò)幾十年的臨床實(shí)踐，反復(fù)驗(yàn)證，是一種非?？茖W(xué)有效的治療方法，其可以有效緩解患者意識(shí)不清，食欲不振，昏昏欲睡的臨床癥狀。同時(shí)，患者的血清鈉離子濃度也可以逐漸回升到正常水平，而治療所需要的時(shí)間會(huì)根據(jù)患者病情的不同而不同。

細(xì)胞水腫可以緩慢發(fā)生，但也會(huì)出現(xiàn)急性細(xì)胞水腫，如急性腦水腫。這些患者多在突然出現(xiàn)的重大應(yīng)激后，機(jī)體不足以分泌足夠的腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致鈉離子迅速流入細(xì)胞內(nèi)，使患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，昏迷不醒現(xiàn)象。若對(duì)于上述問(wèn)題的認(rèn)識(shí)不足就會(huì)使患者處于危險(xiǎn)之中，進(jìn)食不能和抗感染能力的缺失將使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)大幅度增加。因此，筆者認(rèn)為此時(shí)應(yīng)對(duì)患者行每日100～200 mg氫化可的松，加于5%葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，同時(shí)補(bǔ)充骨化三醇，每日3～6粒，對(duì)于神志不清的患者，可將藥溶于少量的食油中經(jīng)胃管灌入，這尤其適用于預(yù)防患者的肺部感染。

老年人的垂體功能普遍存在功能不全的問(wèn)題。平時(shí)無(wú)應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生時(shí)，患者可以維持一般的狀況。當(dāng)患者因?yàn)楦鞣N疾病需要手術(shù)時(shí)，均會(huì)因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生應(yīng)激，并可因此而喪命，哪怕是看似很小的手術(shù)，如眼科的晶體置換術(shù)，也可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌不足等一系列臨床問(wèn)題。如果老年患者經(jīng)歷大手術(shù)，那么人體對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的需求就會(huì)更大，若機(jī)體不能分泌機(jī)體所需要的腎上腺皮質(zhì)激素，術(shù)后的治療和護(hù)理就會(huì)比較困難。此外，患者潛在的阿狄森氏病更是導(dǎo)致患者術(shù)后腦水腫、腦疝、呼吸停止的重要誘因，切不可小覷。術(shù)前查體對(duì)于手術(shù)的順利完成起著決定性的作用，也是決定患者生死攸關(guān)的重大問(wèn)題。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:682.