施岑娟

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院四病區(qū) 226006)

病毒性肝炎是一種由病毒引起的危害人類健康的傳染病，合并病毒性肝炎的孕婦分娩時(shí)肝功能受損，凝血因子合成功能減退，易導(dǎo)致產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位［1］?，F(xiàn)將我科成功搶救的1例病毒性乙型肝炎產(chǎn)后大出血患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 病歷資料 患者，女性，31歲，有病毒性乙型肝炎病史，因自然分娩8小時(shí)陰道大量流血7小時(shí)，診斷產(chǎn)后出血，重度貧血，病毒性乙型肝炎轉(zhuǎn)入我院就診，在全麻下行急診次全子宮切除術(shù)，術(shù)畢回房出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，B超示盆腔、腹腔積血，再次上臺(tái)行全腹探查術(shù)，術(shù)中盆腔置入引流管一根。術(shù)后入科時(shí)查體:心率124次/分，血壓100/60mmHg，皮膚鞏膜中度黃染，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，置入胃管，鎖骨下靜脈置管，股靜脈置管，足背動(dòng)脈置管，尿管各一根。全麻期過后患者深昏迷，次日開始發(fā)熱，體溫 39.0度，查ALT149u/l，AST175u/l，TBI122.3mmol/l。

1.2 治療補(bǔ)充血容量，止血，護(hù)肝退黃，控制感染，營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)癥應(yīng)用亞低溫治療儀，人工肝血漿置換加血液灌流加CVVH治療。

1.3 結(jié)果 術(shù)后15天患者意識(shí)清楚，成功脫機(jī)拔管，生命體征平穩(wěn)，肝功能趨于正常。

2 護(hù)理

2.1 單人病房，按傳染病隔離。

2.2 嚴(yán)密觀察病情 嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿色、尿量、引流量，準(zhǔn)確記錄出入量，以指導(dǎo)入液量及用藥。觀察產(chǎn)婦神志及各種神經(jīng)癥象，及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期癥狀。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 定時(shí)翻身拍背 床頭抬高30度。做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，忌用刺激性肥皂。盡量少使用膠布。

2.3.2 口腔護(hù)理每日口腔護(hù)理2次。

2.3.3 會(huì)陰護(hù)理 保持外陰部清潔，每日用碘伏溶液擦洗外陰3次，防止逆行感染。

2.4 管道護(hù)理

2.4.1 氣管插管妥善固定，防止漏氣，保持氣道通暢，按需吸痰，加強(qiáng)氣道濕化。

2.4.2 胃管保持通暢，觀察胃內(nèi)有無潴留，管飼時(shí)取半臥位，用加熱器使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液保溫?zé)?，做好鼻腔清潔，保持另一?cè)鼻孔暢通。

2.4.3 鎖骨下靜脈置管，股靜脈置管無菌操作，預(yù)防局部感染，用3M敷貼覆蓋，三通，肝素帽保持無菌，污染及時(shí)更換。保持導(dǎo)管通暢，翻身時(shí)妥善固定，輸液畢肝素水正壓封管。

2.4.4 動(dòng)脈置管無菌操作，妥善固定，壓力傳感器與稀肝素水每2天更換一次，觀察動(dòng)脈血壓的波形，翻身后及時(shí)校零。自管道抽血后立即用稀肝素水快速?zèng)_洗，前端抽出的血液予廢棄，不再回注。

2.4.5 尿管，引流管 妥善固定，保持暢通，翻身時(shí)防脫出，更換引流袋時(shí)注意無菌操作。

2.5 ?？谱o(hù)理

2.5.1 亞低溫治療病人背部與冰毯充分接觸，探頭置于腋窩妥善固定，根據(jù)病人病情及體溫情況調(diào)節(jié)水溫和預(yù)置溫度，觀察有無寒顫等不適。每2小時(shí)給病人翻身一次，減輕皮膚受壓。

2.5.2 人工肝血漿置換 嚴(yán)格核對(duì)所有血漿，確保無誤。術(shù)中觀察病人有無過敏等不良反應(yīng)，及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警，按時(shí)留取血標(biāo)本。

2.5.3 血液灌流 設(shè)置合適血流速，查看血流是否順暢，管路有無顫動(dòng)等異常。

2.5.4 CVVH監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察血流量，管路各壓力，置換液量，透析液量，超濾量，溫度等指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄治療時(shí)間，脫水量，肝素用量等。注意有無低血壓，失衡綜合癥，致熱原反應(yīng)，出血等并發(fā)癥。按時(shí)留取血標(biāo)本，確保體液及電解質(zhì)平衡。術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)。置換液配置、更換絕對(duì)無菌操作。

2.6 定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、酸堿平衡、血糖、凝血功能、血氨等指標(biāo)，以指導(dǎo)治療。

2.7 觀察出血傾向，如陰道流血、傷口滲血、消化道出血的情況，警惕發(fā)生DIC，抽血后按壓時(shí)間宜長(zhǎng)。

2.8 飲食護(hù)理保證足夠熱卡，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(能全力)，觀察有無胃潴留、胃腸脹氣。了解患者對(duì)能全力是否耐受。

2.9 乳房護(hù)理保持清潔，患者少量泌乳，予芒硝外敷乳房，避免按摩擠壓等刺激，以免影響回奶效果。

2.10 乳果糖口服加灌腸，保持大便通暢，減少產(chǎn)氨。

2.11 意識(shí)轉(zhuǎn)清后保證產(chǎn)婦有充足的睡眠，給病人創(chuàng)造一個(gè)舒適睡眠環(huán)境，避免使用安定類藥物。認(rèn)真聽取患者主訴。做好產(chǎn)婦及家屬的心理護(hù)理，增強(qiáng)其治療的信心。同時(shí)告知產(chǎn)婦及家屬母嬰隔離的必要及注意事項(xiàng)。

3 小結(jié)

病毒性肝炎產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的病例臨床不少見，病程進(jìn)展取于出血量的多少，肝功能的受損程度。本例病例病情兇險(xiǎn)，由于我們認(rèn)真做好了基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、飲食護(hù)理等以及嚴(yán)密的觀察病情，病人終于轉(zhuǎn)危為安。

［1］馬志松，顧平，等.《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》東南大學(xué)出社，2002.6.