熊婕婷

(江蘇省南京市職業(yè)病防治醫(yī)院 210042)

高血壓病是最常見的心血管疾病，我國(guó)現(xiàn)有超過2億高血壓患者［1］。隨著老齡化進(jìn)程的加快以及不良生活方式的普遍存在，高血壓患病率將顯著增高。直接危害人們的身心健康，而且還給國(guó)家和個(gè)人造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對(duì)高血壓危險(xiǎn)行為因素而采取措施中最有效的方法是社區(qū)防治［2］。國(guó)內(nèi)外已進(jìn)行了高血壓患者社區(qū)護(hù)理的相關(guān)探索，本文就此進(jìn)行綜述。

1 注重發(fā)揮護(hù)士在高血壓社區(qū)護(hù)理中的重要作用

隨著高血壓患病率的不斷提高，高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)需求越來越大。面對(duì)巨大的醫(yī)療需求，醫(yī)院門診和住院治療已難以對(duì)高血壓患者進(jìn)行長(zhǎng)期有效地血壓控制，提供專業(yè)健康的護(hù)理服務(wù)。發(fā)揮護(hù)士在高血壓三級(jí)護(hù)理中的作用，是滿足患者需求、加強(qiáng)社區(qū)診療和有效管理病人的高效方式。首先，與藥師、醫(yī)師相比，護(hù)士與社區(qū)人群接觸最為密切，可以及時(shí)了解患者需求，獲得原始資料。其次，護(hù)士具有專業(yè)的護(hù)理知識(shí)，經(jīng)一定培訓(xùn)后可提供更廣泛、專業(yè)的護(hù)理［3］。有研究者認(rèn)為，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)包括高血壓護(hù)理的慢病護(hù)理、社會(huì)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、護(hù)理心理學(xué)、康復(fù)護(hù)理、健康教育、溝通技巧等知識(shí)和技能的培訓(xùn)，來滿足日益增長(zhǎng)的護(hù)理需求［4］。國(guó)外有研究將460例高血壓患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組由護(hù)士參與血壓管理，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，隨訪9個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組收縮壓下降水平較對(duì)照組低7mmHg。研究者認(rèn)為，護(hù)士通過家訪、電話隨訪等方式協(xié)助患者控制血壓，可有效降低患者收縮壓［5］。類似研究證明，護(hù)士參與到高血壓的防治工作中可以起到較好的效果［6］。英美等國(guó)家賦予護(hù)士一定處方權(quán)，護(hù)士根據(jù)患者血壓情況可以獨(dú)立或在醫(yī)生指導(dǎo)下對(duì)高血壓患者藥物療法進(jìn)行調(diào)整［7，8］。這一方式不僅可以充分利用衛(wèi)生人力資源，更能有效的控制血壓，更加適應(yīng)社區(qū)高血壓患者分散性的特點(diǎn)［9］。目前我國(guó)從事社區(qū)護(hù)理工作人員奇缺，已從事社區(qū)護(hù)理人員素質(zhì)離崗位要求差距較大，科學(xué)文化知識(shí)、護(hù)理技能急需提高。培養(yǎng)合格的社區(qū)護(hù)士，擔(dān)負(fù)起社區(qū)高血壓護(hù)理工作，已勢(shì)在必行［10］。

2 由護(hù)士、醫(yī)師、藥師、社工等共同參與的團(tuán)隊(duì)合作護(hù)理模式

國(guó)外有學(xué)者在研究當(dāng)?shù)馗哐獕夯颊咴诟哐獕嚎刂浦写嬖诘膯栴}，發(fā)現(xiàn)高血壓患者依從性差，疾病知識(shí)缺乏，缺乏有效醫(yī)療支持，醫(yī)－護(hù)－患的合作參與程度較低［11］。因此提出“合作護(hù)理模式”，并設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)研究，將醫(yī)生、護(hù)士和患者接l:1:5－7組成1個(gè)高血壓防治小組，小組內(nèi)定期探討病情等，護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)整個(gè)小組并負(fù)責(zé)跟蹤隨訪。結(jié)果顯示，在1年內(nèi)能較常規(guī)干預(yù)方法更有效地降低血壓和提高高血壓的控制率，可見“合作護(hù)理模式”是控制高血壓的一種有效方式［11］。國(guó)外最新研究發(fā)現(xiàn)，藥師參與到高血壓社區(qū)護(hù)理中，血壓控制效果明顯好于護(hù)士組成的對(duì)照組，并且能夠大大降低每mmHg的控制成本。研究者認(rèn)為藥師可以提供用藥指導(dǎo)及建議，護(hù)士則側(cè)重于促進(jìn)改善生活方式和提供社會(huì)支持［12］。甚至有研究者考慮到社會(huì)工作者與患者接觸頻繁，可以方便的監(jiān)測(cè)血壓、給予社會(huì)支持、促進(jìn)改進(jìn)生活方式、提高用藥依從性，認(rèn)為應(yīng)將社會(huì)工作者納入高血壓社區(qū)護(hù)理體系中。在該研究中由社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)社工進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)、指導(dǎo)，由社工進(jìn)行血壓測(cè)量及社區(qū)護(hù)理，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血壓控制效果明顯好于干預(yù)之前［13］。

3 社區(qū)護(hù)理、家庭護(hù)理、自我護(hù)理相結(jié)合

家庭護(hù)理主要以高血壓患者需求為導(dǎo)向，結(jié)合高血壓病患者的個(gè)體特點(diǎn)提出具體化護(hù)理方案，采用個(gè)體化教育、全程教育、家屬參與教育。健康教育方法多樣化，如組織健康教育講座、電話回訪及分發(fā)健康手冊(cè)等，設(shè)置責(zé)任護(hù)士深入家庭進(jìn)行檢查指導(dǎo)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知及治療依從性，改變不良生活方式，控制血壓和體重［14］。

自我護(hù)理主要是指高血壓患者在護(hù)士的指導(dǎo)下，能夠做到準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血壓、戒煙限酒、合理均衡的飲食結(jié)構(gòu)搭配、勞逸結(jié)合、持續(xù)用藥、情緒穩(wěn)定等［15］。自我護(hù)理可以使高血壓患者本身應(yīng)該承擔(dān)起維護(hù)自身健康的職責(zé)，積極發(fā)揮自己的自理潛能，節(jié)約社會(huì)衛(wèi)生資源。我國(guó)有研究者應(yīng)用Orem自理理論，針對(duì)患者不同的自理能力，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，使患者最大程度的實(shí)現(xiàn)自我照料，隨訪1年后，患者對(duì)于疾病的認(rèn)知明顯改善，采用健康生活方式的患者比例較前有了明顯提高，藥物治療的依從性大大增強(qiáng)。血壓控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的患者也有較大提高［16］。

家庭護(hù)理是社區(qū)護(hù)理的主要服務(wù)形式［17］。社區(qū)護(hù)士通過家庭訪視接觸和了解社區(qū)高血壓病人及其家庭，對(duì)健康狀況、健康行為及其家庭功能進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)所存在的健康問題，根據(jù)病情需要及個(gè)體需求，提供家庭護(hù)理服務(wù)，可以發(fā)掘和利用家庭資源，更好地服務(wù)于病人，適時(shí)開展各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)病人發(fā)揮主觀能動(dòng)性，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，提高病人的生活質(zhì)量。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，患者家庭血壓監(jiān)測(cè)和護(hù)士電話隨訪相結(jié)合的護(hù)理模式能更好地改善血壓的控制效果［18］?？梢姡晕夜芾砗歪t(yī)療監(jiān)督相結(jié)合方式是有效的高血壓防治手段。

4 應(yīng)用新技術(shù)，拓展高血壓患者社區(qū)護(hù)理的新形式

醫(yī)療技術(shù)、通訊技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展為各種新形式的社區(qū)護(hù)理提供了條件。目前美國(guó)推行社區(qū)護(hù)理工作網(wǎng)絡(luò)化，將需在社區(qū)接受護(hù)理的病人全部資料及信息由計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)控制，根據(jù)家庭地址編入護(hù)士所管轄區(qū)域，這樣社區(qū)護(hù)士可隨時(shí)了解社區(qū)每一個(gè)患者的健康狀況，及時(shí)準(zhǔn)確提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)。病人家庭成員也可以通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)、對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理診斷、康復(fù)護(hù)理等，使社區(qū)護(hù)理家庭化［19］。國(guó)外有專家將家庭血壓監(jiān)測(cè)裝置與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)裝置，通過電纜相連接，使醫(yī)生可及時(shí)、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)患者血壓、觀察病情，及時(shí)采取調(diào)整措施，可有效提高患者的依從性［20］。雖然遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)明顯，但在實(shí)際操作中面臨諸多問題，如測(cè)量?jī)x器的準(zhǔn)確性、巨大的資源投入、高效的技術(shù)支持等［21］。

5 心理干預(yù)和社會(huì)支持是有效的干預(yù)措施

大量研究證實(shí)，長(zhǎng)期的精神壓力和心情抑郁是引起高血壓病的重要原因之一，也是影響高血壓病治療效果的重要因素，對(duì)高血壓患者的治療除了常規(guī)藥物治療外還應(yīng)進(jìn)行心理干預(yù)。對(duì)高血壓病人制定針對(duì)性的心理護(hù)理可顯著改善其健康水平，有助于降低治療成本［22］。

社會(huì)支持是指患者家庭、親友和社會(huì)各方面(同事、團(tuán)體、社區(qū))等給予患者的情緒和物質(zhì)上的幫助。已有研究表明，社會(huì)支持能有效改善老年高血壓患者的治療效果及心理健康水平［23］。國(guó)內(nèi)多地進(jìn)行高血壓患者社會(huì)支持現(xiàn)狀不容樂觀［24，25］。社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)在正確評(píng)估患者社會(huì)支持狀況的基礎(chǔ)上，樹立社會(huì)支持理念，強(qiáng)化和拓寬患者現(xiàn)有社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，有效利用資源［26］。

綜上所述，大量高血壓社區(qū)護(hù)理干預(yù)研究結(jié)果顯示高血壓防治效果得到很大的提高。我國(guó)社區(qū)高血壓護(hù)理應(yīng)注重做到以下幾點(diǎn):(1)突出護(hù)士在高血壓管理中的作用，明確相應(yīng)職責(zé)，同時(shí)注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作作。(2)注重社區(qū)護(hù)理、家庭護(hù)理、自我護(hù)理相結(jié)合。(3)有條件的地區(qū)可應(yīng)用新技術(shù)提高高血壓患者社區(qū)護(hù)理水平。(4)突出心理干預(yù)、心理輔導(dǎo)，加強(qiáng)社會(huì)支持，教育患者提高社會(huì)支持的利用度。

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