張麗麗

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院手術(shù)室 226001)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，許多手術(shù)都向微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展。膝關(guān)節(jié)鏡是一種對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行探查、治療的微創(chuàng)手術(shù)方法，具有傷口小、損傷輕、診斷明確、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我院自2008年2月開(kāi)展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以來(lái)，取得較好療效?，F(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 適應(yīng)癥

1.1 開(kāi)放手術(shù)前的診斷證實(shí)、全膝關(guān)節(jié)置換的術(shù)前評(píng)價(jià)等，以獲取直觀的病情資料。

1.2 半月板或盤(pán)狀軟骨損傷和退變的全切除、次全切除、部分切除。

1.3 各種不同類(lèi)型滑膜炎，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等滑膜病變的滑膜活檢與滑膜切除。

1.4 化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)清創(chuàng)與沖洗引流。

1.5 膝關(guān)節(jié)結(jié)核，痛風(fēng)的病灶清除。

1.6 增生肥厚的脂肪墊切除。

1.7 滑膜軟骨瘤病及其他原因引起的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或關(guān)節(jié)內(nèi)異物摘除。

1.8 骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)沖洗和關(guān)節(jié)清理。

1.9 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位與內(nèi)固定。

1.10 交叉韌帶損傷后的修復(fù)或重建手術(shù)。

2 禁忌癥

2.1 全身或局部有感染，關(guān)節(jié)部位軟組織破損或有皮膚病。

2.2 有嚴(yán)重心臟病，未控制的糖尿病或身體衰竭者。

2.3 有凝血機(jī)制障礙疾病。

2.4 關(guān)節(jié)強(qiáng)直、嚴(yán)重瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)腔閉塞、關(guān)節(jié)囊有較大破損等妨礙進(jìn)行關(guān)節(jié)擴(kuò)張及影響關(guān)節(jié)鏡觀察者。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 心理準(zhǔn)備手術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房探視病人，仔細(xì)查閱病例資料，了解病情。與病人耐心交談，了解其心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)，向病人介紹手術(shù)環(huán)境、手術(shù)體位、麻醉方法，檢查手術(shù)部位及皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)病人進(jìn)行體位的適應(yīng)性訓(xùn)練，告知病人如何與醫(yī)務(wù)人員配合，消除緊張情緒，緩解術(shù)前不安心理，了解醫(yī)生對(duì)手術(shù)的特殊要求，以便手術(shù)順利進(jìn)行。

3.2 手術(shù)前器械、物品準(zhǔn)備術(shù)前1 d檢查儀器是否處于功能狀態(tài)，將監(jiān)視器、攝像機(jī)、冷光源、電動(dòng)刨削打磨器推置于手術(shù)間的適當(dāng)位置，通常將關(guān)節(jié)鏡儀器放于術(shù)者對(duì)側(cè)。常規(guī)器械加膝關(guān)節(jié)鏡器械一套采用高壓滅菌法，關(guān)節(jié)鏡、光纜、用低溫等離子滅菌。手術(shù)粘貼中(45×45)3塊、電動(dòng)氣壓止血帶、繃帶、彈力繃帶2卷，0.9%氯化鈉3000ml作為關(guān)節(jié)腔沖洗液，5ML注射器兩副作為手術(shù)結(jié)束時(shí)抽取止痛劑局部注射切口用，關(guān)節(jié)防粘連劑一支注射關(guān)節(jié)腔防止關(guān)節(jié)粘連用。提供寬敞的百級(jí)層流手術(shù)間，室溫控制在22℃ ～25℃，相對(duì)濕度保持為50% ～55%，同時(shí)減少室內(nèi)人員流動(dòng)，以免造成二次污染。

4 術(shù)中配合

4.1 巡回護(hù)士的配合病人入室后，常規(guī)查對(duì)，核對(duì)正確無(wú)誤后，建立靜脈通道。協(xié)助麻醉師麻醉，一般采用硬脊膜外連續(xù)阻滯麻醉，麻醉完畢后病人取平臥位，輸液雙上肢外展，一側(cè)肢體測(cè)血壓，一側(cè)留置針靜脈輸注，患側(cè)大腿根部上充氣止血帶，止血帶綁在大腿上1/3處，纏繞松緊適宜以一指為宜，平整無(wú)皺折，壓力調(diào)到60 kPa，時(shí)間為60 min，一般不超過(guò)90 min，如再次需要，2次間隔時(shí)間為5 min～10min，同時(shí)記錄止血帶使用時(shí)間。

按下肢手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，因關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過(guò)程持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，為防止手術(shù)野潮濕并保持無(wú)菌，通常在敷料上鋪一塊保護(hù)膜和一塊帶有引流袋的保護(hù)膜，使沖洗液體流入引流袋中。準(zhǔn)備灌洗液，保持適宜壓力，液面距手術(shù)部位為1 m左右。打開(kāi)關(guān)節(jié)鏡，正確連接各儀器導(dǎo)線，關(guān)掉無(wú)影燈，必要時(shí)關(guān)閉手術(shù)間燈，以便電視屏幕能更清晰，調(diào)節(jié)焦距。手術(shù)過(guò)程中及時(shí)補(bǔ)充0.9%氯化鈉，注意沖洗液與吸引器是否通暢，使用止血帶時(shí)，病人會(huì)感到下肢麻木、酸痛、煩躁，密切觀察病人情況，及時(shí)與病人溝通，關(guān)心體貼病人，每15 min～30 min檢查止血帶的壓力指數(shù)及時(shí)間，并及時(shí)提醒術(shù)者。遵照醫(yī)囑做好錄像工作。隨時(shí)觀察手術(shù)中情況。

4.2 器械護(hù)士的配合 器械護(hù)士提前15分鐘洗手上臺(tái)，整理好手術(shù)器械，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，準(zhǔn)確而迅速地傳遞器械以保證手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)完畢保留好手術(shù)標(biāo)本送檢、整理用物，協(xié)助手術(shù)者進(jìn)行患肢加壓包扎，放松止血帶。做好關(guān)節(jié)鏡器械的保養(yǎng)，洗凈擦干上油，勿使器械受壓，光纜不能成角折疊，防潮，防濕，防曬，定點(diǎn)放置。

5 護(hù)理要點(diǎn)

5.1 灌洗液要保持適宜的壓力，壓力過(guò)小，氣泡進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，影響術(shù)者視野。

5.2 注意氣囊止血帶的止血時(shí)間勿超過(guò)1.5小時(shí)。

5.3 刨削系統(tǒng)取下來(lái)之前刨削頭要吸水沖凈防堵塞。

5.4 術(shù)中嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)提供臺(tái)上用物，調(diào)整各種儀器的使用情況。

5.5 防濕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是水中手術(shù)，一般一次中等手術(shù)應(yīng)使用10000ml生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，所以防濕很重要。防濕措施∶一是正確使用皮膚保護(hù)膜，二是保證進(jìn)水管出水管正確的連接和一定吸力的吸引器。

5.6 儀器由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，巡回護(hù)士應(yīng)熟悉各種儀器的性能，并掌握正確的操作方法。

5.7 彈力繃帶加壓包扎后才能松止血帶，否則容易引起關(guān)節(jié)腔積血積液。

6 總結(jié)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是現(xiàn)代外科學(xué)的極大進(jìn)展，也是未來(lái)外科手術(shù)發(fā)展方向。與傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)相比，具有一下六個(gè)顯著優(yōu)點(diǎn)。

6.1 真正的微創(chuàng)手術(shù)，切口小，術(shù)后疤痕少，符合美觀要求。

6.2 診斷更明確，手術(shù)更精細(xì)，安全性高，手術(shù)效果比傳統(tǒng)手術(shù)效果高。

6.3 組織損傷少，術(shù)后恢復(fù)快，通常第二天就可以正常行走和生活自理。

6.4 住院時(shí)間短，平均2－4天，也可24小時(shí)內(nèi)出院。

6.5 醫(yī)療總費(fèi)用降低，病人滿(mǎn)意，醫(yī)生滿(mǎn)意。