常見肛腸病無痛化治療的臨床探討

孫建新 席順利

常見肛腸病無痛化治療的臨床探討

孫建新 席順利

目的為了研究常見肛腸病全程無痛化治療的方案。方法觀察常見肛腸病330例，根據(jù)患者的不同情況選用基礎加局麻或脊髓麻醉、根據(jù)不同病情選擇不同的手術方法、術后給予局部注射長效止疼劑、術后中藥坐浴的治療方法。結果其中顯效138例，有效162例，無效30例。結論采用無痛化的治療方法，療效確切，值得臨床推廣。

肛腸病;術中;術后無痛

資料與方法

1.一般資料:

330名患者中男性172例，女性158例;其中肛裂73例，肛瘺、肛周膿腫85例;痔瘡172例。診斷均符合2006年肛腸病(痔、瘺、裂)診療指南的診斷標準。

2.治療方法

麻醉方法的選擇，根據(jù)患者病情，全身情況選擇不同的麻醉方法，預計手術時間短，手術難度小，或者不適合腰椎穿刺的(如嚴重的腰椎病、不易控制的高血壓病)選擇基礎加局麻(常用丙泊酚、利多卡因);對于預計手術時間長，難度較大的選擇腰硬聯(lián)合或硬膜外麻醉。術中要操作要仔細，少損傷肛管、齒線處組織，引流要通暢，手術完成時創(chuàng)面上局部注射長效止疼劑(羅哌卡因注射液90mg、亞甲藍注射液20mg、曲安奈德注射液40mg混合液)，注射于創(chuàng)面淺表組織及結扎線基底部;患有潰瘍、糖尿疾病的不用曲安奈德，肛門內注入兩粒美辛唑酮紅古豆醇酯栓(成都第一制藥產生產)，無菌紗布包扎固定，無明顯出血的包扎不易過緊，術后肛門內可放置細管排氣引流。術后每日換藥，肛門內每日注入一個美辛唑酮紅古豆醇酯栓，便后中藥坐浴，選擇1、2號方，一般術后7天內用1號方，7天后用2號方，(1號方:土茯苓30克，大黃10克，黃柏10克，馬齒莧20克，乳香10克，沒藥10克，芒硝30克，五倍子30克，地榆15克等，2號方:當歸12克，蘇木15克，紅花10克，芒硝30克，乳香10克，沒藥10克，苦參20克等)

3.治療結果

療效標準顯效:術后患者無疼痛，換藥時、排便時無痛;有效:術后患者肛門部基本不疼、排便、換藥時輕微疼痛;無效:患者術后肛周疼痛，不能耐受，排便時疼痛，需要再用止痛藥治療。其中顯效138例，有效162例，無效30例。

討 論

隨著社會的進步，醫(yī)學的發(fā)展，人們對醫(yī)療服務的要求也越來越高，無痛、微創(chuàng)是醫(yī)學的發(fā)展方向。肛腸病是一種常見病、多發(fā)病，多需手術治療，肛周神經末梢集中，痛覺較敏感，術中、術后肛門疼痛使患者恐懼、害怕手術，多年來肛腸界同仁進行了許多探討與研究，取得了一定的效果，如郝潤春、李永奇等應用亞甲藍、布比卡因、強的松龍術后局部封閉創(chuàng)面治療肛腸病術后疼痛1800例［1］，閔春明、冉小燕等用雙氯芬酸鈉栓治療肛腸病術后疼痛80例［2］都取得不錯的療效，我們從2011年9月至今，在總結以往的經驗與其它同行經驗的基礎上，應用中西醫(yī)結合的方法治療肛腸病330例取得了不錯療效。無痛化的治療首先是一種理念，是我們追求的一種理想化的狀態(tài)，是患者從入院、手術、術后、一直到出院的一個全過程。

1.術前止疼

術前溝通、告知要到位，使患者充分了解患者的病情及治療方案，使患者消除心理緊張情緒;術前檢查要輕柔，避免粗暴、生硬使患者疼痛造成心理陰影;術前準備要充分，使患者術前排空大小便，避免患者術后過早的排便污染或刺激創(chuàng)面引起患者疼痛。

2.術中止疼

術中選擇適當?shù)穆樽矸椒?，麻醉充分，手術視野清晰，易操作，手術徹底，術后并發(fā)癥少，我科選用基礎加局麻或腰硬聯(lián)合的麻醉方法，患者在睡眠狀態(tài)下或在完全無痛的狀態(tài)下手術療效好;肛腸病手術中操作要仔細，要熟悉肛周局部解剖結構盡量避免或少損傷肛門周圍正常組織，手術中要把握好度，要正確區(qū)分肛管皮膚與肛緣皮膚，少切肛管皮膚多切肛緣皮膚，肛管的移行上皮區(qū)(ATZ)又是誘發(fā)排便感覺中心，當糞便由直腸下達肛管后，刺激ATZ通過感覺神經到達大腦，即可產生排便感，如此區(qū)完全破壞排便感消失，直腸內糞便就會產生淤滯［3］，故過多的損傷肛管皮膚能引起排便困難，肛門下墜、疼痛等不適，多切肛緣皮膚可使引流通暢，肛緣皮膚多有鄒皮肌組成，組織修復能力強;結扎線或掛線的手術方法，切開皮膚要到位，不能結扎肛門皮膚;對于易導致肛門狹窄的手術，一定要切斷部分內括約肌，緩解肛門括約肌痙攣引起的疼痛;手術切口大小要適中，不能太大，也不能太小，既要引流通暢，又要保留足夠的正常組織。

3.術后止疼

手術結束時肛門內注入2粒美辛唑酮紅古豆醇酯栓，緩解術后疼痛，其主要成分為美辛唑酮、顛茄、呋喃西林，具有消炎止疼，緩解括約肌痙攣的作用;創(chuàng)面局部注射復方亞甲藍長效止疼劑(亞甲藍、曲安奈德、羅哌卡因);其中亞甲藍直接阻礙神經纖維的電傳導性，促進丙酮酸的繼續(xù)氧化作用，從而影響了神經的興奮性和傳導性，可逆性的破壞末梢神經的髓質而發(fā)揮長效止痛作用［4］，由于羅呱卡因具有很高的蛋白結合力(在血漿中90%～95%與蛋白結合)，因而具有很長的作用時間，羅哌卡因麻醉時間3到7小時［5］，與亞甲藍配合使用，可消除亞甲蘭初期(約4小時內)的燒灼痛從而使患者術后無痛率明顯增高，而且其鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)到局部末梢神經修復之后，約(15～30)d左右.，鹽酸腎上腺素可迅速緩解藥物等引起的過敏性休克，在混合藥液中，可減少局麻藥的吸收而延長其藥效并減少其毒副作用，亦可減少手術部位的出血。醋酸曲安奈得可抑制炎癥反應，更能延長止痛時間，抑制炎癥反應，減輕組織水腫，軟化疤痕，預防肛門皮膚水腫、壞死、狹窄。

4.中藥止疼

中藥熏洗是以中藥的性味功能和臟腑經絡學說理論為依據(jù)，經過不同的加熱方法，利用中草藥熱力和蒸汽作用于皮膚、腠理，到達清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、去腐生肌的作用;中藥1號方，其主要功能清熱解毒、止痛消腫，其中的大黃、黃柏、馬齒莧等具有清熱解毒的作用，現(xiàn)代藥理研究具有抑制或殺滅細菌，促進皮下滲血吸收的作用，土茯苓具有解毒祛濕的功效，現(xiàn)代藥理有抑制金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、等細菌的作用，乳香、沒藥、芒硝具有活血祛瘀，消腫止痛的作用。2號方，功效活血生肌止痛止癢的作用，其中的當歸、紅花、蘇木具有活血、生機的作用，苦參具有止癢止疼的作用。

總之通過以上方法治療肛腸病，患者基本全程無痛，效果顯著，值得推廣或借鑒。

1 郝潤春，劉紅，李永奇，等.無痛肛門手術1800例分析［J］.武警醫(yī)學院學報，2008，17(9):805-806.

2 閔春明，冉小燕，張樹志.雙氯芬酸鈉栓用于肛腸病術后無痛換藥效果觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20(31):3954－3955.

3 張東銘.肛管移行區(qū)［J］.中國肛腸病雜志，1999，19(5):22－24.

4 萬開成.亞甲藍在肛腸病術后鎮(zhèn)痛應用的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥導報，2007，4(11):10-11.

5 王明山.羅哌卡因的藥理學特點［J］.國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，1998，19(4):224.

453000 河南宏力醫(yī)院肛腸科 河南長垣

肛腸病是一種常見病、多發(fā)病，臨床工作中手術治療是一種常用的方法，但因肛周神經豐富，術后創(chuàng)面多開放，術中、術后疼痛使患者懼怕手術，無痛化的治療方案是肛腸?？漆t(yī)生追求的目標，我科從2011年9月至2012年5月，應用無痛方法治療肛腸疾病330例，術中、術后患者基本無痛，效果滿意，現(xiàn)總結如下: