劉江

（中國(guó)青年政治學(xué)院社會(huì)工作學(xué)院，北京，100089）

改革開放以來(lái)，隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化對(duì)勞動(dòng)力需求不斷增加，大量農(nóng)村剩余勞動(dòng)力從農(nóng)村流向城市，他們被冠以農(nóng)民工的特殊稱謂。農(nóng)民工是指具有農(nóng)村戶口身份卻在城鎮(zhèn)務(wù)工的勞動(dòng)者，是中國(guó)傳統(tǒng)戶籍制度下的一種特殊的身份標(biāo)識(shí)，是中國(guó)工業(yè)化加快和傳統(tǒng)戶籍制度嚴(yán)重沖突所產(chǎn)生的結(jié)果［1］。這個(gè)群體在城市中從事非農(nóng)職業(yè)，同時(shí)又保留了農(nóng)村戶口，是我國(guó)城市化進(jìn)程中出現(xiàn)的具有“農(nóng)村人”和“城市人”雙重身份特征的特殊群體［2］。由于身份的特殊性，他們?cè)诤艽蟪潭壬媳慌懦庠谵r(nóng)村和城市的二元結(jié)構(gòu)之外。正因?yàn)槿绱?，他們無(wú)法很好地享受來(lái)自農(nóng)村或來(lái)自城市的各種政策，醫(yī)療保險(xiǎn)便是其中典型一例。據(jù)有關(guān)研究顯示，有63.73%的農(nóng)民工沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，而僅有13.89%的農(nóng)民工參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，9.43%的農(nóng)民工參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)［3］。如果按照我國(guó)農(nóng)民工2.4223億的總數(shù)計(jì)算，目前農(nóng)民工中能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)量非常少。

近年來(lái)，我國(guó)政府在農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題上做出了巨大努力，出臺(tái)了很多旨在完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的法律或政策。但是，立法多以地方為主，結(jié)果是農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)在全國(guó)形成一種“耕地式”塊狀分割的特征［4］，這種分割沒有充分考慮到農(nóng)民工流動(dòng)性特征因而損害了農(nóng)民工群體公平享受醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。因此，要想解決農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題，必須立足于農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，從其“城市人”和“農(nóng)村人”的身份特征入手，結(jié)合當(dāng)前我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行詳細(xì)分析，從而得出有效的應(yīng)對(duì)策略。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

（一）享受醫(yī)療保險(xiǎn)是農(nóng)民工一項(xiàng)基本權(quán)利

建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)是維護(hù)農(nóng)民工群體健康權(quán)的具體體現(xiàn)。健康權(quán)是受國(guó)際法和各國(guó)法律保護(hù)的包括農(nóng)民工在內(nèi)的全體公民不可剝奪的基本人身權(quán)利之一［5］。我國(guó)《民法通則》第九十八條規(guī)定“公民享有生命健康權(quán)”。健康權(quán)是指公民所享有和應(yīng)當(dāng)享有的保持其軀體生理技能正常和精神健康狀態(tài)完滿的權(quán)利。國(guó)家有責(zé)任保證每個(gè)公民享有獲得健康的權(quán)利。

一般情況下，世界各國(guó)主要通過政府和社會(huì)兩種途徑來(lái)保障公民的健康權(quán)，而主要手段是提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也起到保護(hù)公民健康權(quán)的作用。1998年我國(guó)首先在城市開始試行“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)”，2003年在農(nóng)村試點(diǎn)進(jìn)行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，2007年在全國(guó)70多個(gè)城市試行“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”［5］。由此我國(guó)基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這足以說明我國(guó)政府在保障公民健康權(quán)方面做出了巨大努力。但是，由于農(nóng)民工的流動(dòng)性和身份的特殊性，他們沒有被完全覆蓋在上述三種醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)。所以，將農(nóng)民工納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，建立符合農(nóng)民工特點(diǎn)和需要的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是保障農(nóng)民享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本前提，同時(shí)也是保障農(nóng)民工健康權(quán)的具體體現(xiàn)。

（二）完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)缺陷是農(nóng)民工特殊身份特征的必然要求

長(zhǎng)期以來(lái)的城鄉(xiāng)二元戶籍制度的限制導(dǎo)致我國(guó)農(nóng)民工在身份上存在著“農(nóng)村人”和“城市人”的雙重特征。他們游離于城市和農(nóng)村之間，成為城市和農(nóng)村夾縫中的一個(gè)龐大群體。經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展與演變，我國(guó)農(nóng)民工在構(gòu)成成分上變得比較復(fù)雜，并且其內(nèi)部已經(jīng)發(fā)生了分化，主要包括三類：一是長(zhǎng)期在城市工作，有著相對(duì)穩(wěn)定的職業(yè)、住所和收入來(lái)源。這部分人實(shí)際上已經(jīng)是市民，除了沒有城市戶籍外，他們與城鎮(zhèn)居民沒有本質(zhì)上的不同。這種職業(yè)身份的改變使他們不可能再回到農(nóng)村去做農(nóng)民。二是農(nóng)閑時(shí)候外出打工，農(nóng)忙時(shí)節(jié)回家種地的農(nóng)民工，也稱季節(jié)工。他們本質(zhì)上還是農(nóng)民，只是農(nóng)閑時(shí)外出打工。三是占農(nóng)民工大多數(shù)的流動(dòng)打工者，即無(wú)相對(duì)穩(wěn)定的住所也無(wú)穩(wěn)定的職業(yè)，經(jīng)常處于流動(dòng)之中，從一個(gè)城市向另外一個(gè)城市流動(dòng)，從一個(gè)工作崗位向另一個(gè)工作崗位流動(dòng)。隨著時(shí)間的推移和工作技能的提高，他們中的一部分會(huì)向第一類轉(zhuǎn)變，另一部分則會(huì)回到農(nóng)村成為第二類農(nóng)民工［2］。面對(duì)農(nóng)民工上述特征應(yīng)該制定比較具有針對(duì)性的醫(yī)療保障措施，以滿足農(nóng)民工群體對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。

在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)主要有三種：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。其保障對(duì)象是城鎮(zhèn)所有用人單位，包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體等。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。其保障對(duì)象是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。其保障對(duì)象是凡戶籍在該地，出生90天以后的農(nóng)村居民及沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民。這三種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，其保障對(duì)象似乎已經(jīng)把我國(guó)居民全部納入到醫(yī)療保險(xiǎn)體系之內(nèi)。但實(shí)際上卻忽略了農(nóng)民工群體。農(nóng)民工作為“農(nóng)村人”本應(yīng)該享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但是即使他們參保也會(huì)因?yàn)槠淞鲃?dòng)性而無(wú)法享受戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。作為“城市人”本應(yīng)該享有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，但是，其“農(nóng)村人”的戶籍身份則使其被拒之門外。再者，即使農(nóng)民工作為經(jīng)濟(jì)建設(shè)的工人，也會(huì)因?yàn)槠涔ぷ餍再|(zhì)和流動(dòng)特性而被排斥在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大門之外。因此，對(duì)于農(nóng)民工而言，不論其屬于哪種類型都是現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體系的“棄兒”。所以，應(yīng)該設(shè)法將農(nóng)民工納入到醫(yī)療保險(xiǎn)體系下以保障其能夠充分享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題對(duì)策建議

（一）實(shí)行分類的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

筆者認(rèn)為農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該根據(jù)農(nóng)民工身份特點(diǎn)采取分類、分層的辦法將農(nóng)民工納入到醫(yī)療保險(xiǎn)體系范圍之內(nèi)。由于農(nóng)民工有三種類型主要類型及不同類型間有相互轉(zhuǎn)化的可能，因此，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)應(yīng)該注意以下原則。即應(yīng)該要考慮到長(zhǎng)期留在城鎮(zhèn)的農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接，要考慮返回農(nóng)村的人員與農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接，還要考慮流動(dòng)到其他城鎮(zhèn)的人員醫(yī)療保險(xiǎn)資金的有效轉(zhuǎn)移，以此解決現(xiàn)實(shí)的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題。

對(duì)于長(zhǎng)期在城市工作的農(nóng)民工而言，他們有著相對(duì)穩(wěn)定的住所、職業(yè)、收入來(lái)源。這部分與其他城鎮(zhèn)居民相比，他除了沒有城市戶籍外，實(shí)質(zhì)并沒有太大區(qū)別。因此，這類農(nóng)民工可以通過繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的方式參與居住地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。至于農(nóng)忙時(shí)在家種地，農(nóng)閑時(shí)外出打工的農(nóng)民工，他們本質(zhì)上還是農(nóng)民。因此，可以將這部分農(nóng)民工納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣可以保證他們?cè)谙硎苻r(nóng)村合作醫(yī)療的情況下外出務(wù)工掙錢，從而解決了他們的后顧之憂。針對(duì)流動(dòng)頻繁的農(nóng)民工，國(guó)家應(yīng)該針對(duì)其流動(dòng)性制定更加靈活的政策以確保流動(dòng)性強(qiáng)的農(nóng)民工也能充分享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如此一來(lái)，便可以根據(jù)農(nóng)民工不同身份特征將他們歸到不同的醫(yī)療保險(xiǎn)類型下，從而享受醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的好處。此外，還應(yīng)該為那些實(shí)在無(wú)法納入到醫(yī)療保險(xiǎn)體系下的農(nóng)民工建立醫(yī)療保險(xiǎn)救助制度，以保證他們?cè)诨疾r(shí)能夠得到最基本的保障。

（二）建立“流動(dòng)醫(yī)保賬戶”確保流動(dòng)農(nóng)民工享有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

我國(guó)農(nóng)民工的流動(dòng)性主要表現(xiàn)在地區(qū)與地區(qū)之間、崗位與崗位之間以及城市與農(nóng)村之間。如果不考慮農(nóng)民工流動(dòng)性特征而只簡(jiǎn)單地將他們歸為某種類型而為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際上也并不可取。因此，要求農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)能夠隨之進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

針對(duì)農(nóng)民工的流動(dòng)性，提倡建立一種“流動(dòng)醫(yī)保賬戶”作為在城鄉(xiāng)戶籍二元體制消除前的一種過渡性方式［6］。具體而言，就是農(nóng)民工進(jìn)入城市后在醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)名，按照相關(guān)規(guī)定開設(shè)一個(gè)銀行賬戶，該賬戶緊隨農(nóng)民工，他每到一個(gè)地方可以通過向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)主管部門申請(qǐng)注冊(cè)，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的轉(zhuǎn)移。如此一來(lái)，即使該農(nóng)民工經(jīng)常流動(dòng)于不同地方，也不必再回到原籍所在地去辦理醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)手續(xù)?！傲鲃?dòng)醫(yī)保賬戶”作為一個(gè)過渡的中介，當(dāng)農(nóng)民從城市退回到農(nóng)村時(shí)，可以將“流動(dòng)醫(yī)保賬戶”與農(nóng)村新型合作醫(yī)療有效連接，將“流動(dòng)醫(yī)保賬戶”轉(zhuǎn)接到新型農(nóng)村合作醫(yī)療上。這樣就可以保證農(nóng)民工回鄉(xiāng)后可以繼續(xù)享有醫(yī)療保險(xiǎn)，而非重新再購(gòu)買新型農(nóng)村合作醫(yī)療。因此，流動(dòng)賬戶的好處在于將戶籍二元限制與農(nóng)民工流動(dòng)性同時(shí)納入考慮范圍，它既可以在某種程度上消除農(nóng)民工因戶籍二元限制而無(wú)法在城市中享受醫(yī)療保險(xiǎn)，又明顯地考慮到農(nóng)民工流動(dòng)性特征，因此該方法對(duì)解決農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題有積極作用。

（三）建立醫(yī)療保險(xiǎn)中介組織，提供便捷服務(wù)

醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工切身相關(guān)，但是由于傳統(tǒng)思維的影響以及我國(guó)公民保險(xiǎn)意識(shí)還不強(qiáng)，加之農(nóng)民工由于自身知識(shí)水平的限制，在城市中他們信息接收和問題處理等方面都存在不足。當(dāng)面對(duì)程序復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)農(nóng)民工或許會(huì)感到束手無(wú)策，不知道如何獲得相應(yīng)的服務(wù)。為此，應(yīng)建立具有針對(duì)性的中介組織提供專門的與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的服務(wù)。作為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，其主要承擔(dān)的職能是：（1）負(fù)責(zé)宣傳國(guó)家有關(guān)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方面的政策，提高農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。（2）作為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)患中間代理組織，它根據(jù)外來(lái)從業(yè)人員患者實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況，結(jié)合病情以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的類型，選擇適合病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，這樣既可以保證農(nóng)民工可以及時(shí)接受合適的醫(yī)療，又可以確保醫(yī)療保障資源的充分高效利用。（3）作為與農(nóng)民工接觸最多的組織，它還可以實(shí)現(xiàn)信息搜集的功能。即搜集與農(nóng)民工有關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)方面存在的問題，并為政策制定者提供政策制定或修改的依據(jù)。總之，農(nóng)民工作為城市中的弱勢(shì)群體，除了在政策方面要充分考慮到他們的實(shí)際需求外，最重要的一點(diǎn)是要有能夠幫助他們?nèi)?shí)現(xiàn)政策的機(jī)構(gòu)，只有專職于操作層面的中介機(jī)構(gòu)才能將政策文本轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)。

［1］ 羅倩妮.農(nóng)民工醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀與完善［J］.大眾商務(wù)，2009（101）.

［2］ 洪學(xué)英.農(nóng)民工醫(yī)療保障問題［J］.合作經(jīng)濟(jì)與科技，2006.

［3］ 武藝.農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保障制度的排斥—基于權(quán)利視角的分析［J］.商場(chǎng)現(xiàn)代化，2010（615）.

［4］ 趙曼，劉鑫.農(nóng)民工就業(yè)與社會(huì)保障研究［M］.北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2010：226.

［5］ 李華，張志元.建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的對(duì)策思考［J］.學(xué)術(shù)交流，2009（1）.

［6］ 安偉.農(nóng)民醫(yī)療保障制度研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27（8）.