陳 穎，任中平

(西華師范大學政治與行政學院，四川 南充 637002)

鄉(xiāng)村醫(yī)生最初的名字叫“赤腳醫(yī)生”，誕生于20世紀50 年代，由于當時農村衛(wèi)生條件極其簡陋，各種疾病肆意流行，在嚴重缺醫(yī)少藥的情況下，政府部門提出把衛(wèi)生工作的重點放到農村，培養(yǎng)和造就了一大批赤腳醫(yī)生，他們半農半醫(yī)，一根針、一把草治病，曾和農村衛(wèi)生網、合作醫(yī)療制度并稱為我國農村衛(wèi)生的“三大支柱”。如今，全國近100 萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生，已經成為農村醫(yī)療衛(wèi)生的中流砥柱，關注農村衛(wèi)生即要首先關注鄉(xiāng)村醫(yī)生這一特殊群體，筆者以南充市鄉(xiāng)村醫(yī)生現狀展開調研、分析，以期為相關部門公共衛(wèi)生政策的制定、實施提供客觀依據。

1 調研資料

南充市位于四川省的東北部，是川東北經濟文化中心，自“十二五”規(guī)劃以來列入成渝經濟區(qū)北部的中心城市。據《南充市統(tǒng)計年鑒2009》［1］統(tǒng)計顯示，全市轄區(qū)人口749.49 萬人，其中農村人口591.0 萬人，占總人口的78%，轄區(qū)三區(qū)六縣(市)面積12494 萬平方公里，全市共有478 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，5745個行政村;從《2009 年南充市各地區(qū)村衛(wèi)生室基本情況一覽表》得知，全市合計6996 名鄉(xiāng)村醫(yī)生，6006所村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室無一名注冊護士，鄉(xiāng)村醫(yī)生這一群體中，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及執(zhí)業(yè)醫(yī)師證僅占18%，農村衛(wèi)生發(fā)展相對落后，農村衛(wèi)生滯后問題亟待解決。

1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷層次差距明顯、文化素質偏低

2009年南充市各地區(qū)村衛(wèi)生室基本情況一覽表顯示，南充市全市6966 名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，大專以上學歷67 人，占0.9%，中專學歷3326 人，占45%，經過培訓合格者3573 人，占48.4%。其中，經過培訓合格者絕大部分屬于跟師學醫(yī)而掌握醫(yī)學知識，業(yè)務知識老化，更新速度緩慢，鄉(xiāng)村醫(yī)生文化素質低成為農村衛(wèi)生進步的一塊短板。

1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結構呈老齡化趨勢

在開展2009 年全市鄉(xiāng)村醫(yī)生調研工作的同時，我們也采取了隨機抽樣的調查方法對鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡結構進行了調查、分析、總結，在我們隨機抽查的順慶區(qū)、高坪區(qū)、南部縣、營山縣、蓬安縣中，30 歲以下917 人，占18%;50 歲以上3018 人，占52%。我市鄉(xiāng)村醫(yī)生過半都是50 歲以上的老村醫(yī)，老齡化趨勢已經顯現。

1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老無保障

針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇養(yǎng)老問題，據2009 年全市鄉(xiāng)村醫(yī)生調研統(tǒng)計，大部分的鄉(xiāng)村醫(yī)生月收入在(200 －500)元左右，業(yè)務好的村醫(yī)能夠達到500 元以上，近兩年相關部門已經采取措施解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇問題，補助資金基本已經下達落實。但現在面臨的一個問題，全市6 縣3 區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生均無養(yǎng)老保險等任何養(yǎng)老保障。鄉(xiāng)村醫(yī)生雖說有一定經濟收入，但養(yǎng)老這一后顧之憂依然存在。

1.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生工作環(huán)境差

據2009 年全市鄉(xiāng)村醫(yī)生調研統(tǒng)計數據顯示，全市總計6006 個村衛(wèi)生室，自2007 年村衛(wèi)生室標準化建設啟動以來，南部縣、高坪區(qū)、嘉陵區(qū)、儀隴縣等4 個地區(qū)基本完成了國家財政補助的村衛(wèi)生站標準化建設。然而，標準化建設的村衛(wèi)生站僅僅占3%，即使各縣(市、區(qū))政府都在大力投入地方村衛(wèi)生站建設，也是離“每一個行政村一個村衛(wèi)生站”的標準還很遠，從《2009 年南充市各地區(qū)村衛(wèi)生室基本情況一覽表》得出，設備缺乏不齊、落后等一系列的硬件問題依然存在，這一系列問題將成為制約農村衛(wèi)生的“瓶頸”。

1.5 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍流失現象比較嚴重，農村醫(yī)療衛(wèi)生面臨后繼無人的危機

在南充市，52%以上的均為50 歲以上的老年醫(yī)生，過半鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化，而養(yǎng)老保障機制的缺失也給村醫(yī)心理帶來嚴重失衡，學歷較高的、持有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》的，都不愿意扎根窮鄉(xiāng)僻壤的農村，“走出去”了又很難“補回來”。大中專院校的畢業(yè)生也不愿到農村就業(yè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生沒有了人才保障，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的不穩(wěn)成為制約農村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素。

2 原因分析

2.1 穩(wěn)定健全的機制稀缺

在學歷及業(yè)務素質問題上，院校畢業(yè)生不愿意走向基層，國家政策落實力度不夠。雖然國家已經不斷出臺政策、采取措施鼓勵大學畢業(yè)生走向基層，但是真正愿意走向農村的年輕人微乎其微，大部分醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)的大專或是本科生都留在了城市里條件較好的醫(yī)院。隨著醫(yī)改步伐的深入，國家以及各級地方政府也采取了不少的措施對村醫(yī)進行了各類培訓，但對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓力度仍然不夠，鄉(xiāng)村醫(yī)生對一些實用卻收費甚高的培訓也只能望而止步。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生是一個特殊且龐大的群體，鄉(xiāng)村醫(yī)生對計算機操作知識的缺乏使村醫(yī)培訓耗時又耗力，公共衛(wèi)生項目下的業(yè)務培訓落實起來難度也比較大。

在養(yǎng)老問題上，鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份一直是農民身份，國家對衛(wèi)生技術人員配套的一系列福利、待遇均享受不到，以至于他們的養(yǎng)老保險機制一直處于缺失狀態(tài)［2］。因此，應該適時、合理的出臺政策解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題。

在人員問題上，東部沿海地區(qū)經濟的發(fā)展極大吸引了絕大部分農村年輕的勞動力，外出務工經濟收入遠高于在農村微薄的行醫(yī)收入也成為了青壯年階段的鄉(xiāng)村醫(yī)生“外流”一大原因，留在農村的鄉(xiāng)村醫(yī)生也很可能會轉行，留守的幾乎是老年的村醫(yī);鄉(xiāng)村醫(yī)生這一醫(yī)療衛(wèi)生隊伍面臨不穩(wěn)的危機。

2.2 政策運轉不夠靈活、落實難度大

自2005 年南充市啟動新型農村醫(yī)療合作制度以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生的處境難上加難。新農合的報銷體制使得不少村民更傾向于去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看?。?］，而且住院報銷比例較高，群眾都享受到新型農村合作制度報銷政策帶來的優(yōu)惠，拯救了廣大基層面臨生存困境的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，卻給村醫(yī)帶來了不小的壓力，政策的良性運轉亟待靈活的配套機制。

村衛(wèi)生室硬件設施比較落后。據此次調研，設備不全、落后、缺醫(yī)少藥的現象仍然存在，國家對基層公共衛(wèi)生服務財政投入對村衛(wèi)生室進行標準化建設，但由于部分地區(qū)條件落后，交通不便造成這一部分地區(qū)的村衛(wèi)生室標準化建設落實較難。

3 加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設

3.1 建立健全村醫(yī)培訓長效機制

除按照國家規(guī)定對鄉(xiāng)村醫(yī)生組織開展的各種業(yè)務知識技能培訓外，還應努力建立起村醫(yī)培訓的長效機制。鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生報考各類醫(yī)學院校，在招生政策范圍內給予一定優(yōu)惠政策，學制靈活彈性。由于在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生知識層次差距較為明顯，在開展鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷教育時，應該因人施教，對所招學員進行分類教育。

3.2 科學的用人機制

制定向基層傾斜政策，鼓勵大學生到基層從事衛(wèi)生服務工作，合理協調短缺專業(yè)，不斷改善基層衛(wèi)生人才緊缺的問題。采取有效措施吸引大、中專畢業(yè)生到縣級以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就業(yè)，對到鄉(xiāng)級及鄉(xiāng)級以下的農村醫(yī)療衛(wèi)生機構工作的大、中專學校畢業(yè)生，給予提前定級，工資可適度高于同類人員的獎勵措施，積極鼓勵城市醫(yī)院的醫(yī)生到農村開展衛(wèi)生巡回服務，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)技術水平。

人才是制約基層醫(yī)療服務的瓶頸，要全力健全農村基層醫(yī)療保健服務體系，在人才問題上，醫(yī)務人員培養(yǎng)的問題不可忽視。一方面，定點招生、定向培養(yǎng)的辦法是一種值得借鑒的方法［4］。定向培養(yǎng)應屆高中畢業(yè)生，可模仿20 世紀60 年代的“自治醫(yī)科大學”模式，根據考生志愿意向、定向擇優(yōu)錄取到醫(yī)學院校，錄取后簽訂培養(yǎng)協議，參加定點培養(yǎng)學校的臨床醫(yī)學(?？?學生要進行為期3 年的學習，畢業(yè)后分配到市轄范圍內的各村衛(wèi)生室工作，約定相應服務期至少3 年以上，并可依法參加醫(yī)師資格考試并取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。學生參加鄉(xiāng)村醫(yī)生定向培養(yǎng)期間，按規(guī)定可享受高職在校生的助學、貸款、獎學金政策。定向培養(yǎng)應屆醫(yī)學畢業(yè)大學生，把握好國家已制定的基層人才政策，地方行政部門可制定相關吸引醫(yī)學人才的計劃，在工資待遇、住房、進修學習、職務職稱晉升等切身利益方面予以優(yōu)先考慮，與畢業(yè)生簽訂服務協議，約定服務期限，落實人才細則，充分保障基層衛(wèi)生技術人才有“流出去”又源源不斷“走進來”。

3.3 實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理

按照2010 年衛(wèi)生部辦公廳《關于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的意見》要求，鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理是指在縣級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務、藥械、財務和績效考核等方面予以規(guī)范的管理體制。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室管理和工作績效考核，按照考核結果發(fā)放補助，進行工作評價。推行基本藥物制度試點的縣、區(qū)，可以積極探索、統(tǒng)籌安排、擴大試點，做到一體化管理與基本藥物制度實施同步推進。在此意義上，村衛(wèi)生室實際上成為了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一個附屬的分支機構。對全市的村衛(wèi)生室實行“五統(tǒng)一”即統(tǒng)一機構設置，統(tǒng)一行政管理，統(tǒng)一業(yè)務管理，統(tǒng)一財務管理，統(tǒng)一藥械管理。依據各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)實際努力探尋開展靈活多樣的一體化管理模式，原則上堅持“一村一室”原則，統(tǒng)一標準化建設村衛(wèi)生室;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行統(tǒng)一管理村衛(wèi)生室的行政事務、人員聘用和調配、發(fā)展規(guī)劃、工作制度、考核等，嚴格執(zhí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生考核制度，對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的公共衛(wèi)生等服務年度考核，依據考核結果確定村醫(yī)執(zhí)業(yè)資質存續(xù)、解除和聘用。村衛(wèi)生室實行室長負責制，衛(wèi)生室負責人由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從聘任的鄉(xiāng)村醫(yī)生中擇優(yōu)任用，或衛(wèi)生院直接下派人員擔任;村衛(wèi)生室財務統(tǒng)一納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立專人負責對村衛(wèi)生室全部財產、物資進行造冊登記，建立固定資產帳和業(yè)務收支帳，藥口調撥帳，并按月向村衛(wèi)生室公布財務帳目，及時上報財務報表，接受監(jiān)督審計;村衛(wèi)生室藥品和器械由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一采購、調撥和管理。推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理一體化與基本藥物制度同步進行，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對所屬衛(wèi)生室的定期與不定期抽檢工作，對違規(guī)加價藥物或者采取其他途徑購藥賣藥行為堅決嚴懲打擊［5］。此外相關部門應積極探索制定村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村衛(wèi)生管考核辦法及相關配套制度，把基層公共衛(wèi)生服務逐步落實到規(guī)范化和制度化建設上來，實行鄉(xiāng)村一體化管理是當前基層衛(wèi)生合理利用資源的必然選擇。

3.4 適時出臺政策改善保障村醫(yī)養(yǎng)老問題

應盡快落實解決好鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本養(yǎng)老保障問題，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度。根據《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》的有關規(guī)定，區(qū)別鄉(xiāng)村醫(yī)生的不同情況，實行政府財政統(tǒng)籌，多渠道籌措資金，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入社會保險體系，可參照企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險辦法，養(yǎng)老保險所需經費由中央財政、地方財政、鄉(xiāng)村醫(yī)生按一定比例共同負擔，提供養(yǎng)老保險，從而解決好鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險問題。對在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，建議采取政府補助，個人適當繳費的辦法，將其納入養(yǎng)老保險統(tǒng)籌;對在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構工作滿20 年以上并到法定退休年齡的鄉(xiāng)村醫(yī)生，根據鄉(xiāng)村醫(yī)生的工齡給予一定的按月或者按年補助、補償［6］，從養(yǎng)老保障層面穩(wěn)定農村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，讓廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠安享晚年。

3.5 實行責任制，加強資金運轉的監(jiān)督與管理，確保?？顚Ｓ?/h3>

建立衛(wèi)生、財政、審計、社會輿論等聯合監(jiān)管機制。衛(wèi)生部門負責鄉(xiāng)村醫(yī)生工作任務、業(yè)務培訓和檢查指導，做到公開透明、公平公正對相關工作進行考核評價。財政部門負責鄉(xiāng)村衛(wèi)生補助資金年度預算、資金撥付、資金管理、補助審核等管理工作，實行專戶或專賬管理，嚴格按有關規(guī)定標準和程序撥付，確保補助資金足額到位和合理使用。審計部門還應加強對鄉(xiāng)村衛(wèi)生補助資金的管理，建議成立農村衛(wèi)生項目資金監(jiān)管委員會或者監(jiān)督小組，嚴肅處理擠占、挪用或虛報冒領補助資金的行為［7］。此外還應利用各種輿論媒介對基層衛(wèi)生建設資金到位、落實情況進行廣泛的輿論監(jiān)督，信息應該及時并公開透明，并搭建群眾建議平臺，廣納群眾意見、建議，從而從健全的監(jiān)督機制上確保鄉(xiāng)村衛(wèi)生補助機制正常運行并取得長足實際可持續(xù)的發(fā)展。

［1］ 南充市統(tǒng)計局，國家統(tǒng)計局南充調查隊［Z］.南充市統(tǒng)計年鑒2009

［2］ 余小龍，李若冰，鄧麗麗，等.甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生現狀調查與分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，(6):455 －456

［3］ 汪小平，曾 強，李躍旭.當前農村醫(yī)療保障狀況下的農民就醫(yī)行為研究［J］.川北醫(yī)學院學報，2007，22(4):374 －377

［4］ 王長青.中國農村衛(wèi)生人力建設與高等院校的責任［J］.醫(yī)學與社會，2009，22(9):5 －6

［5］ 石 林，張建國.甘肅省某縣鄉(xiāng)、村衛(wèi)生人員現狀調查［J］.現代預防醫(yī)學，2008，35(2):258 －259

［6］ 高 健，朱 宏，徐 剛，等.提高江西省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險等基本待遇的必要性探討［J］.老區(qū)建設，2009，(6):34 －36

［7］ 陶星明.醫(yī)療衛(wèi)生專項資金管理存在的問題與對策［J］.現代經濟信息，2010，(8):77

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