王秋菊

自1967年Kelman將超聲乳化技術(shù)引入白內(nèi)障手術(shù)以來，隨著超聲乳化技術(shù)及設(shè)備的不斷完善，白內(nèi)障超聲乳化的效率不斷提高。近年來，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的療效得到了眼科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。我院自采用超聲乳化儀治療白內(nèi)障98例，取得了一定的效果，報(bào)道如下。

資料與方法

1.麻醉方法:在過去的一個(gè)多世紀(jì)，白內(nèi)障手術(shù)的麻醉方法以球后麻醉或球周麻醉為主，但仍可發(fā)生一些潛在的并發(fā)癥，如球后出血，眼壓升高、視神經(jīng)損傷、刺穿眼球、麻醉藥物誤注入顱內(nèi)引起生命危險(xiǎn)等。球后麻醉或球周麻醉都需要較長時(shí)間才能產(chǎn)生麻醉效果，且注射時(shí)患者疼痛。采用的單純表面麻醉的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)作為一種新技術(shù)正逐步被人們接受。這種方法使手術(shù)更加安全，避免了球后、球周麻醉的諸多并發(fā)癥;表面麻醉后幾乎無痛覺(眼周圍有感覺)，減少了患者的痛苦及由此帶來的恐懼心理，增強(qiáng)了患者手術(shù)信心。本組病例全部用愛爾卡因表面麻醉，術(shù)中無痛感，僅有2例出現(xiàn)不適感，其余患者都順利完成手術(shù)。

2.手術(shù)儀器和設(shè)備:超聲乳化儀，超聲乳化針頭，手術(shù)顯微鏡，角膜曲率計(jì)，穿刺刀，粘彈劑，人工晶體，愛爾卡因表面麻醉劑。

3.手術(shù)方法:表面麻醉下手術(shù)，用專用一次性穿刺刀，在10點(diǎn)透明角膜作1.5mm透明角膜隧道主切口，在2點(diǎn)透明角膜作1.2mm×1.0mm作透明角膜輔助切口。注入黏彈劑，用截囊針或撕囊鑷作連續(xù)環(huán)形撕囊，用平衡鹽溶液行水分層和水分離。自主切口伸入乳化針頭，自輔助切口伸入劈開器，用直接晶狀體核劈裂技術(shù)雙手操作，用雙手皮質(zhì)注吸器械吸除晶體皮質(zhì)，擴(kuò)大切口至2.6mm，調(diào)整人工晶體在3點(diǎn)及9點(diǎn)，吸出黏彈劑，輔助切口注水，切口自閉。

4.觀察項(xiàng)目:觀察術(shù)后1天、1周、1個(gè)月矯正視力;術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù);術(shù)中超聲乳化能量、超聲乳化時(shí)間、切口形態(tài)、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié)果

1.角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù):術(shù)前(2902±576)個(gè)/mm2，術(shù)后1周、1月分別為(2796±812)個(gè)/mm2和(2642±533)個(gè)/mm2。術(shù)后1周、1個(gè)月，角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)減少率分別為3.6%、8.9%。數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，術(shù)前分別與術(shù)后1周、1個(gè)月角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)比較，P值均＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后1周、1個(gè)月角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)分別兩兩比較，P值均＞0.05，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.術(shù)中切口形態(tài)以切口變白或組織收縮作為熱損傷標(biāo)志，各級(jí)核硬度手術(shù)眼均無切口熱損傷。

3.術(shù)中超聲乳化的能量及超聲時(shí)間、負(fù)壓平均超聲能量4.56。超聲乳化時(shí)間最短18″，最長1'06″，平均56″。超聲乳化負(fù)壓最低60mmHg，最高160mmHg，平均100mmHg。

4.術(shù)后視力術(shù)后1天、1周和1個(gè)月時(shí)，視力≥0.5者分別為68眼、73眼和79眼，術(shù)后1個(gè)月視力≥1.0者84眼。

5.手術(shù)并發(fā)癥:105眼均能完成微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，術(shù)中前房穩(wěn)定性差，后囊損傷4只眼(3.8%)，前囊損傷10只眼(9.6%)，虹膜損傷21只眼(20%)。

討論

目前認(rèn)為，后發(fā)障形成的主要原因是白內(nèi)障術(shù)后殘留的晶狀體上皮細(xì)胞(lens epithelium cells，IECs)在后囊增生、移行并化生為成纖維細(xì)胞，形成纖維膜而導(dǎo)致后囊的渾濁。而后囊的存在是術(shù)后殘留的LECs及其衍生細(xì)胞增生、移行、化生的良好支架［1］。已有研究證實(shí)［2］超聲乳化吸除術(shù)治療先天性白內(nèi)障具有:①切口小，抽吸時(shí)前房穩(wěn)定性好，可減輕對(duì)血－房水屏障的破壞及低眼壓時(shí)血漿成分從Schlemm管返流入前房，從而減輕術(shù)后炎癥反應(yīng);②能一次性完成對(duì)軟晶狀體核及皮質(zhì)的抽吸，減輕對(duì)眼內(nèi)組織的刺激;③能在完整的囊袋內(nèi)形成渦流，對(duì)皮質(zhì)的抽吸尤其對(duì)晶狀體赤道部及其前囊下的晶狀體上皮細(xì)胞抽吸沖刷得更加干凈;④完整的連續(xù)環(huán)形撕囊，能避免誘發(fā)眼纖維結(jié)締組織的異常增生。因此，對(duì)先天性白內(nèi)障患者術(shù)中在行后囊PCCC的同時(shí)增加前部玻璃體切割，可能對(duì)后發(fā)障的預(yù)防具有更積極的作用。常規(guī)制作的微切口術(shù)中漏水多、前房欠穩(wěn)定，術(shù)中負(fù)壓使用不能超過350mmHg［3］。近來許多超聲乳化技術(shù)力求手法劈裂，以節(jié)省大量超聲能量，減少術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，其實(shí)施的主要原則就是采用高負(fù)壓吸引以保證技術(shù)動(dòng)作的完成［4］。植入人工晶體后使后囊保持一定的張力和產(chǎn)生鏡面作用阻抑殘留的晶體上皮細(xì)胞移行，減少后發(fā)障的發(fā)生，主要的是與所植入的經(jīng)肝素處理的改良C襻人工晶體有密切的關(guān)系。肝素是一種水溶性酸性黏多糖，除具有抗凝作用外，還能減少血小板、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的黏附沉著。經(jīng)肝素表面處理的人工晶體因其具有負(fù)電荷和親水性，能減輕眼內(nèi)炎性反應(yīng)和減少纖維蛋白及其他炎性細(xì)胞在人工晶體表面的黏附，阻滯人工晶體表面纖維機(jī)化膜及后發(fā)障形成［5-6］。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療白內(nèi)障，具有術(shù)后視功能恢復(fù)快，后發(fā)障發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

1 Zaczek A，Zetterstrom C.Posterior capsule opacification after phacoemulsification inpatients with diabetesmellitus?J?.JCataract Refract Surg，1999，25(2):233－237.

2 王峰，崔國義，丁相奇.先天性白內(nèi)障手術(shù)兩種抽吸方法對(duì)后發(fā)障形成的影響?J?.中國斜視與小兒眼科雜志，2003，11(3):121－122.

3 凌宇，趙玲.冷超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)治療硬核白內(nèi)障的臨床觀察?J?.中國美容醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(z1):36－37.

4 何守志.超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)學(xué)?M?.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000:59－60.

5 孫慧敏，趙健.肝素影響人工晶體表面細(xì)胞反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究?J?.中國實(shí)用眼科雜志，1997，15(1):17－19.

6 梅軍，鐘元元，楊磊，等.兒童先天性白內(nèi)障吸除聯(lián)合肝素化人工晶體植入?J?.眼外傷職業(yè)病雜志(附眼科手術(shù))，2005，27(4):262－263.