張振東

單臂外固定器具有高強(qiáng)度、高剛度、高穩(wěn)定性及多功能承載的特點(diǎn)，能多方向調(diào)節(jié)矯正各種移位，既能延長又能壓縮，通過彈性固定使骨折在功能活動(dòng)中愈合并獲得良好的療效。我院自2006年8月～2011年9月采用上海市第六人民醫(yī)院研創(chuàng)的肢體單側(cè)多功能外固器(改良Bastiani骨外固定器)治療肱骨中下段不穩(wěn)定骨折23例，取得了較為滿意的效果，結(jié)合臨床現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組23例，男15例，女8例;年齡16～54歲，平均38歲，左側(cè)14例，右側(cè)9例，螺旋形7例，斜形9例，粉碎形5例，橫斷形1例，開放性骨折10例，閉合性骨折13例，合并橈神經(jīng)損傷4例。至就治時(shí)間最短1小時(shí)，最長18天。閉合骨折均經(jīng)兩次或兩次以上整復(fù)固定失敗后采用該方法，開放性骨折均經(jīng)清創(chuàng)縫合關(guān)閉傷口后再治療。

2.方法:經(jīng)急診處理及檢查后，繼續(xù)有針對性的穩(wěn)定生命體征，對骨折予以臨時(shí)外固定，肌注TAT、預(yù)防性使用抗生素，待生命體征平穩(wěn)后，對開放傷口徹底清創(chuàng)，無菌傷口在皮膚無張力情況下盡量閉合，如有感染的可能則2期閉合傷口或植皮。

對肱骨骨折的治療，先初步整復(fù)并維持對位，局部麻醉，以肩峰與肱骨外髁連線為進(jìn)針線，確定穿針平面，使用模具選用相應(yīng)的配套工具在骨折的遠(yuǎn)近端各穿入兩根相平行的固定針，進(jìn)針時(shí)要與患肢的冠狀面平行，且與骨的縱軸垂直，然后安裝支架置與離皮膚1cm處。在C型臂透視下用手法或復(fù)位鉗矯正移位直至對線對位滿意為止，最后旋緊各制動(dòng)螺絲。

術(shù)后當(dāng)天可行握拳活動(dòng)，1周后可行肩肘活動(dòng)，及時(shí)更換敷料，75%酒精定期涂擦針孔保持螺桿周圍干燥，當(dāng)骨折線模糊，有骨痂生長時(shí)放松延長鎖鈕使支架動(dòng)力化，X線見有連續(xù)骨痂生長已達(dá)臨床愈合時(shí)，可拆除支架并旋出固定針。

結(jié) 果

所有病人均在8周內(nèi)達(dá)到愈合，無骨不連及延遲愈合發(fā)生，其中達(dá)解剖對位，結(jié)合全身抗菌素應(yīng)用，2期植皮后而愈者2例。所有病例在固定期間骨折無再移位，無針道感染，臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷者均于骨折愈合后一個(gè)月恢復(fù)，其治療結(jié)果據(jù)1957年天津骨折療效標(biāo)準(zhǔn)草案［1］評定優(yōu)21例，占91.3%，良2例，占8.7%。

討 論

肱骨骨折是最常見的骨折，約占全身骨折的1.31%，也是開放性骨折發(fā)生率較高的部位。肱骨中下段骨折，最容易合并橈神經(jīng)損傷，尤其合并嚴(yán)重軟組織挫傷的開放骨折容易并發(fā)感染與骨折不愈合。常規(guī)的治療原則是將開放骨折復(fù)為閉合骨折同時(shí)內(nèi)固定，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定物增加了合并感染的機(jī)會。而近20年來對開放骨折多數(shù)學(xué)者提出堅(jiān)強(qiáng)固定的重要性，認(rèn)為骨折堅(jiān)強(qiáng)固定可避免骨折端活動(dòng)所致的折端壞死、吸收及軟組織挫傷，并可減少小夾板等外固定物對皮膚的壓瘡，以降低感染率。單臂外固定器在骨折的遠(yuǎn)近端各有二枚螺紋釘和與其連結(jié)的固定桿呈“丁”型，與對位后的肱骨干形成穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)，能有效地固定骨折，有利于軟組織的修復(fù)，減少了感染機(jī)會。我們認(rèn)為單臂外固定器能有效固定各種類型的肱骨干骨折尤其適用于合并嚴(yán)重軟組織損傷的開放骨折。

單側(cè)外固定支架經(jīng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)及分析，具有多功能復(fù)合載荷，高強(qiáng)度、高剛度及高穩(wěn)定性的特點(diǎn)，萬向關(guān)節(jié)多方向調(diào)節(jié)矯正多種移位，既可延長維持患肢長度，又可對斷端加壓，骨折中后期支架動(dòng)力化使折端按生理需要修復(fù)［2］。依據(jù)骨折的愈合特點(diǎn)，早期需要高剛度固定以利血管與新骨形成，中后期則需要彈性固定，負(fù)重活動(dòng)產(chǎn)生的軸向應(yīng)力可加速骨的重建［3］。因此我們在初期骨痂形成后去除外固定支架的加壓桿，使支架動(dòng)力化，減少應(yīng)力遮檔效應(yīng)，以利于骨折愈合。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)耐饧訅毫υ黾恿藬喽碎g的磨擦，增強(qiáng)了骨折的穩(wěn)定性，而且穩(wěn)定了骨細(xì)胞的爬行距離，而有利于骨折愈合。而早期進(jìn)行功能鍛煉，又符合祖國醫(yī)學(xué)對骨折愈合的動(dòng)靜結(jié)合的治療原則，因此我們認(rèn)為單臂外固定器治療骨折時(shí)早期堅(jiān)強(qiáng)、分期加壓與中晚期的分期減少外固定器的固定牢度，結(jié)合早期患肢活動(dòng)能有效避免骨折不愈合或延遲愈合及拆除外固定之后的再次骨折，其單純應(yīng)用夾板或石膏外固定骨折位置不易維持，尤其不便觀察創(chuàng)口及更換敷料，且長時(shí)間固定易影響關(guān)節(jié)功能，治療效果往往不滿意。而我們采用的單臂外固定器可以克服內(nèi)固定及外固定的不足之處，使骨折整復(fù)-固定-活動(dòng)融為一體，把等長和等張牽引及支撐桿加壓螺母的作用相結(jié)合，使骨折斷面間產(chǎn)生恒定的和間斷的生理應(yīng)力，通過病人的早期活動(dòng)，促進(jìn)骨痂生長，加速有折愈合，對斜形、螺旋形或有大的骨碎塊的骨折應(yīng)在骨折處作有限的暴露，結(jié)合應(yīng)用簡單的內(nèi)固定如擰入1～2枚加壓螺釘或加用鋼絲等以提高固定的穩(wěn)定性。

由于外固定支架帶架時(shí)間較長，針眼暴露在外，細(xì)菌容易侵襲，故針道感染是該療法治療后期的主要并發(fā)癥［4］，據(jù) Krempen 等［5］報(bào)告外固定器治療感染的發(fā)生率為3%，另外固定針的松動(dòng)是其另外一個(gè)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，固定的穩(wěn)定性是影響骨外固定治療效果的一個(gè)重要因素。不穩(wěn)定的固定會破壞骨折愈合的生物學(xué)和生物力學(xué)環(huán)境，這是造成骨折再移位延遲愈合或骨不連的主要原因。術(shù)中我們采用針尾部切口周圍緊密縫合使針與皮膚間不留空隙，可起到壓迫減少滲血及滲液血避免針眼處感染的作用，術(shù)后加強(qiáng)針眼護(hù)理，保持針道清潔。為提高外固定架的穩(wěn)定性，我們采取的措施有:①鉆入固定針時(shí)不可轉(zhuǎn)速過快以免摩擦生熱引起針道周圍過多細(xì)胞壞死;②穿針時(shí)內(nèi)側(cè)的兩枚固定針應(yīng)盡量靠近骨折端，外側(cè)的兩枚固定針應(yīng)盡量遠(yuǎn)離骨折端。③在連結(jié)及擰緊外固定器時(shí)，應(yīng)將骨折線同側(cè)的兩枚針相互靠攏，給予一定的負(fù)荷。④固定針穿入要正確，應(yīng)通過骨橫斷面的中心而且與骨的縱軸垂直，深度以正好穿透對側(cè)皮質(zhì)0.5 cm為宜，進(jìn)針只進(jìn)不退，切忌反復(fù)穿入，穿入過深又后退，同時(shí)合理應(yīng)用螺紋釘，要求在皮質(zhì)骨用密螺紋釘，松質(zhì)骨用粗螺紋釘［6］。這樣可避免鋼針?biāo)蓜?dòng)。

此手術(shù)還要注意避免損傷橈神經(jīng)，我們一定要熟悉橈神經(jīng)的解剖位置及走行方向，穿針時(shí)要避開橈神經(jīng)，術(shù)中采用局麻，在植入套管時(shí)可用血管鉗交替分離軟組織直至骨面，用針芯或外套輕輕擠壓，若出現(xiàn)觸電樣疼痛或酸麻感覺，說明已觸及橈神經(jīng)，需改變進(jìn)針位置，本組采用此方法無1例發(fā)生橈神經(jīng)損傷。

1 尚天裕.醫(yī)學(xué)文集.骨折療效標(biāo)準(zhǔn)草案?M?.第一版，北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，1999，190.

2 于促嘉，劉光漢，張志占，等.單側(cè)多功能外固定支架的臨床應(yīng)用?J?.中華骨科雜志，1996，16(4):211.

3 李起鴻.骨外固定技術(shù)臨床應(yīng)用中的幾個(gè)問題?J?.中華骨科雜志，1996，16(10):604.

4 過邦輔.坎貝爾骨科手術(shù)大全?M?.第一版，上海:上海翻譯出版公司，1991，768.

5 Krempen JF，Silver RA，Sotelo A.The use of the Vidal-Adrey external fixation system.Part 1:The treatment of open fractures?J?.Clin Orthop Relat Res.1979;(140):111-121.

6 尤元璋 李耀鋒.提高單側(cè)多功能外固定器穩(wěn)定性的若干技術(shù)措施?J?.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1997，12(6):356-357.