周 靜 綜述，李 力，鄭秀惠 審校

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科，重慶400042）

目前，治療宮頸癌最有效的方法是廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，但其手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)區(qū)解剖變異大，易發(fā)生并發(fā)癥，其中尿潴留是常見的并發(fā)癥之一。國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為3.8%～21%[1]，國(guó)內(nèi)為2.6%～44.9%[2]，如不進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)，使膀胱自主排尿功能恢復(fù)，將有30%～70%的患者在2周內(nèi)需要再次留置尿管[3]。研究顯示，減少尿潴留的發(fā)生與宮頸癌根治術(shù)后護(hù)理密切相關(guān)，現(xiàn)將宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的原因及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生尿潴留的原因

1.1 手術(shù)損傷盆叢神經(jīng) 宮頸癌根治術(shù)后尿潴留發(fā)生的主要原因之一是神經(jīng)源性膀胱功能障礙。宋一一等[4]對(duì)121例實(shí)施宮頸癌根治術(shù)的患者進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，引起宮頸癌根治術(shù)后尿潴留最主要的原因是術(shù)中對(duì)膀胱側(cè)窩副交感神經(jīng)纖維、輸尿管外神經(jīng)纖維、主韌帶以及骶韌帶淺層和深層的盆叢神經(jīng)的廣泛損傷。

1.2 膀胱肌層受損 術(shù)中游離陰道前壁及子宮下段時(shí)，形成較大的創(chuàng)面，可能導(dǎo)致膀胱部分肌層受損，產(chǎn)生較大面積薄弱部分[5]；此外，如術(shù)中膀胱后壁加固欠缺，可造成膀胱失去收縮功能，從而引起尿潴留。

就這兩個(gè)氣節(jié)而言，知識(shí)分子和普羅大眾面對(duì)的考驗(yàn)是一樣的，畢竟面對(duì)的都是敵人。不過，就這種氣節(jié)而言，隨著時(shí)代發(fā)展，人們會(huì)有不同的評(píng)價(jià)。比如伯夷、叔齊不食周粟，餓死在首陽山，他們寧死不屈的精神代代傳揚(yáng)。但毛澤東對(duì)此不以為然，他認(rèn)為當(dāng)時(shí)伯夷、叔齊反對(duì)武王領(lǐng)導(dǎo)的人民解放戰(zhàn)爭(zhēng)，對(duì)自己國(guó)家、人民不負(fù)責(zé)任。

1.3 支持組織缺損 宮頸癌根治術(shù)時(shí)由于子宮、宮旁組織和陰道的大范圍切除，造成盆腔空虛，使膀胱失去原有支撐而過度后屈，同時(shí)，宮底組織及陰道上端較前明顯薄弱[6]，這些因素都可引起尿潴留、排尿困難、殘余尿量多等并發(fā)癥。

2.3.3 排尿中斷訓(xùn)練 囑患者每次排尿分段排盡，此訓(xùn)練可鍛煉尿道括約肌、逼尿肌的收縮和協(xié)調(diào)能力[6]。

1.5 年齡因素 周錦梅和湯春輝[9]對(duì)宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生尿潴留的患者進(jìn)行相關(guān)因素分析顯示，年齡是危險(xiǎn)因素之一，術(shù)后尿潴留發(fā)生率隨年齡增加而升高?？赡芘c老年患者女性激素降低、機(jī)體抵抗力低下、腹肌及肛提肌收縮無力、盆底組織松弛、神經(jīng)功能恢復(fù)慢等有關(guān)。

1.6 精神心理因素 因術(shù)后長(zhǎng)期留置尿管，導(dǎo)致患者自主活動(dòng)受限，自我形象紊亂，可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，而這種不良情緒抑制逼尿肌的反射，同時(shí)影響膀胱括約肌和會(huì)陰部肌肉的活動(dòng)，從而造成尿潴留。此外，患者在心理上對(duì)留置尿管產(chǎn)生依賴，對(duì)拔管后能否自解小便缺乏信心也是導(dǎo)致尿潴留的因素。

2.3.1 盆底肌肉群訓(xùn)練 術(shù)前3 d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉群的訓(xùn)練，方法為[6，13]：（1）指導(dǎo)患者正確行盆底肌肉收縮，患者取平臥位，護(hù)理者食指帶指套，潤(rùn)滑后緩慢插入肛門2～3 cm，指導(dǎo)患者肛門、陰道肌肉同時(shí)用力收縮，每次至少持續(xù)10 s；（2）囑患者按同一力度進(jìn)行練習(xí)，每日至少3次，按平躺、坐位、站立交替訓(xùn)練，每次持續(xù)時(shí)間應(yīng)不少于3 min；（3）術(shù)后第3天開始按照術(shù)前方法繼續(xù)訓(xùn)練，根據(jù)身體康復(fù)狀況，循序漸進(jìn)，逐步增加訓(xùn)練次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。

2 宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的預(yù)防和護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理可以緩解患者的心理壓力，使其能積極配合治療[10]。首先，應(yīng)與患者加強(qiáng)溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)其心理問題，增強(qiáng)患者的信任感和安全感。其次，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后健康宣教，講解宮頸癌相關(guān)知識(shí)、術(shù)后留置導(dǎo)尿管的必要性、可能出現(xiàn)的不適及預(yù)防措施等內(nèi)容，可使患者從根本上增強(qiáng)對(duì)宮頸癌根治手術(shù)的理解，消除緊張情緒。此外，還應(yīng)根據(jù)患者的家庭、文化背景、受教育程度等進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)。

1956年，提倡百花齊放、百家爭(zhēng)鳴，在思慮很久也憋缺了很久之后，潘天壽終于坐不住了，在一次“文藝思想討論會(huì)”上，拿出斟酌再三、自認(rèn)為已經(jīng)很成熟的八點(diǎn)意見：

2.2 預(yù)防尿路感染 選擇適合患者的導(dǎo)尿管，插管時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，切忌動(dòng)作粗暴，以免對(duì)尿道口及尿道黏膜造成損傷。防止尿管扭曲、受壓，妥善固定，保持引流管通暢，每日更換尿袋，每周更換尿管。為防止尿液逆行，應(yīng)避免尿袋位置高于恥骨聯(lián)合水平。如出現(xiàn)尿管內(nèi)沉渣，可遵醫(yī)囑以1∶5 000呋喃西林溶液進(jìn)行膀胱沖洗。如病情允許，應(yīng)囑患者多飲水，保持每日尿量在2 000 mL以上。加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，用1∶2 000新苯扎氯銨液沖洗會(huì)陰，每日2次，以減少局部皮膚和導(dǎo)尿管周圍細(xì)菌繁殖，減少逆行感染概率[11]，沖洗過程中應(yīng)注意從上向下、從內(nèi)向外沖洗，避免來源于肛門位置的污染[12]。

2.3 有效的膀胱功能訓(xùn)練

ωα=（wlk）T表示第 l個(gè)專家給出的第k 個(gè)因子的主觀權(quán)重；l=1，2，3， …，L，共L 個(gè)專家；k=1，2，…，m，共 m 個(gè)因子。

2.3.2 腹肌訓(xùn)練 主要目的是為避免患者因術(shù)后體弱導(dǎo)致腹肌力量減弱，腹壓變小，而影響尿管拔除后自主排尿[14]。術(shù)前2 d即開始指導(dǎo)患者行腹肌訓(xùn)練，囑患者盡量減慢呼吸速度，延長(zhǎng)呼吸時(shí)間，進(jìn)行深而大的呼吸，吸氣時(shí)收腹，呼氣時(shí)放松，每次10 min，每日2～3次。也可用“騎自行車”訓(xùn)練法[15]，即患者取仰臥位，進(jìn)行蹬車樣運(yùn)動(dòng)，術(shù)后約4 d可開始按患者實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)訓(xùn)練。

1.4 尿路感染 有資料表明留置尿管3～21 d，患者菌尿的發(fā)生率以每日5%遞增[7]，此感染直接影響尿液的排泄，加重尿潴留，尿潴留又可引起尿路感染，從而形成惡性循環(huán)。留置尿管時(shí)間越長(zhǎng)，尿路感染發(fā)生率越高[8]。

2.3.4 采用Valsalva屏氣法及Crede手壓法促進(jìn)排尿[16]Valsalva屏氣法：協(xié)助患者坐于蹲便器上，身體稍向前傾，腹部放松后，開始收縮腹肌，同時(shí)向膀胱及盆底用力，從而增加膀胱及盆底壓力，促使尿液排出。Crede手壓法：囑患者雙手拇指放于髂嵴處，其余各指放于下腹部膀胱區(qū)，先在膀胱區(qū)按摩數(shù)10次，以促進(jìn)充盈的膀胱收縮，再用力向盆腔方向加壓，以間接增加膀胱內(nèi)壓，幫助排尿；也可用手掌加壓代替手指加壓。

圖2是在總結(jié)已有研究的基礎(chǔ)上提出的城市水系統(tǒng)水—能關(guān)系研究的概念框架。在概念框架中，城市水系統(tǒng)的能源強(qiáng)度研究是其他研究的基礎(chǔ)，在該基礎(chǔ)之上，分析水源類型和條件、水處理工藝、水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)等各種影響因子對(duì)能源強(qiáng)度的影響程度和影響機(jī)制，以期掌握造成不同區(qū)域或各個(gè)水系統(tǒng)能源強(qiáng)度差異的原因，從而有助于節(jié)能型城市水系統(tǒng)的規(guī)劃、設(shè)計(jì)和管理。然后，結(jié)合城市用水水平可以計(jì)算城市水系統(tǒng)的能源消耗總量，通過對(duì)比分析歷史用水?dāng)?shù)據(jù)和不同時(shí)期的城市水資源管理實(shí)踐所對(duì)應(yīng)的能源消耗量，能夠揭示城市水系統(tǒng)能耗隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，以及不同水資源管理策略對(duì)水系統(tǒng)能耗的影響。最后，可以計(jì)算城市水系統(tǒng)的碳排放量，分析節(jié)能減排的途徑。

結(jié)合來看，對(duì)于小學(xué)低年級(jí)語文識(shí)字教學(xué)，教師需要根據(jù)小學(xué)低年級(jí)學(xué)生的個(gè)性特點(diǎn)，不斷創(chuàng)新豐富的教學(xué)途徑和方法，引導(dǎo)學(xué)生強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生在輕松愉悅的過程中記憶深刻地學(xué)會(huì)新字。教會(huì)了學(xué)生新知識(shí)的同時(shí)，也讓學(xué)生獲得相應(yīng)的成就感，還培養(yǎng)了小學(xué)低年級(jí)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)與自主學(xué)習(xí)能力，有利于開闊學(xué)生的思維，為以后各科學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.3.1 內(nèi)容效度 研究者將中文版N-QOL提交給5名相關(guān)專家后，專家經(jīng)過商討，對(duì)條目12進(jìn)行了修改。經(jīng)測(cè)定，各條目I-CVI范圍為0.8～1.0,S-CVI為0.923，因此，漢化后的N-QOL具有較好的內(nèi)容效度。20例預(yù)試驗(yàn)對(duì)象對(duì)各條目的理解符合條目本意，表明量表的表面效度較好。

2.4 個(gè)體化放尿 個(gè)體化放尿即患者自覺有尿意時(shí)開始放尿，于術(shù)后第7天開始夾閉尿管，夾管第1天患者自覺膀胱區(qū)有脹感時(shí)，即開放尿管；第2天起慢慢延長(zhǎng)尿管夾閉時(shí)間，每次開放尿管時(shí)提醒患者參與主動(dòng)排尿[18]。莊秋英等[19]通過對(duì)宮頸癌根治術(shù)后患者采用個(gè)體化放尿結(jié)合定時(shí)放尿的觀察，證實(shí)此方法能減少尿潴留的發(fā)生，提高了排尿成功率。

2.3.5 膀胱肌肉的鍛煉 根據(jù)術(shù)后尿管留置的時(shí)間，前10d，尿管持續(xù)開放，使膀胱處于空虛狀態(tài)，從而得到充分休息。最后4 d夾閉尿管，進(jìn)行間斷放尿，在患者自覺有尿意時(shí)或每2～3 h開放1次，以鍛煉膀胱收縮功能[17]。

2.5 膀胱注藥 藥液注入膀胱，目的是止痛、減輕和預(yù)防炎癥。主要成分為2%鹽酸利多卡因5 mL、硫酸慶大霉素16 U加入0.9%生理鹽水100 mL中配成復(fù)合液，尿管拔除前3 d開始行膀胱灌注，每日1次。先將尿液放盡，再將藥液注入膀胱至少保留1 h，拔管當(dāng)天注藥30 min后拔管。曹鴻敏等[20]對(duì)宮頸癌根治術(shù)后患者用普魯卡因行膀胱灌注后，有效減少了尿潴留的發(fā)生。

2.6 選擇合適的尿管留置時(shí)間 留置尿管可以緩解臨床暫時(shí)性排尿障礙、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)；但長(zhǎng)時(shí)間留置尿管對(duì)尿道黏膜的損傷可導(dǎo)致尿道狹窄，同時(shí)又極大地增加了尿路感染的機(jī)會(huì)[21]。因此，選擇合適的尿管留置時(shí)間對(duì)促進(jìn)宮頸癌根治術(shù)后患者膀胱功能的恢復(fù)，減少尿路感染十分重要。鮑嫘等[22]將220例宮頸癌根治術(shù)后患者，根據(jù)尿管留置時(shí)間分為7 d組和14 d組進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，留置尿管14 d組尿潴留發(fā)生率明顯低于留置尿管7 d組，證明膀胱功能的恢復(fù)與尿管留置時(shí)間密切相關(guān)。

2.7 改進(jìn)測(cè)殘余尿量及拔管方法 在尿管拔除前先放盡膀胱內(nèi)尿液，再用0.9%生理鹽水500 mL行膀胱灌注，患者自覺有尿意時(shí)停止，拔除尿管，記錄灌入液體量。協(xié)助患者蹲在便盆上，待尿液排盡后測(cè)量排尿量，然后用灌入液體量減去排尿量，即為殘余尿量。此外，也可用B超在患者排尿后測(cè)量膀胱殘余尿量。據(jù)報(bào)道，留置尿管患者膀胱充盈時(shí)拔管優(yōu)于膀胱空虛及患者無尿意時(shí)隨機(jī)拔管，自然排尿成功率達(dá)98%[23]。宴香紅[24]對(duì)80例宮頸癌根治術(shù)后患者進(jìn)行改進(jìn)測(cè)殘余尿量及拔管方法的比較，認(rèn)為在膀胱空虛及患者無尿意時(shí)拔管，患者在等待膀胱充盈的過程中，因擔(dān)心尿液不能順利排出會(huì)產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，而影響排尿。在膀胱充盈的情況下拔除尿管后立即排尿，能夠提高排尿成功率，減少尿潴留的發(fā)生。

2.8 坐浴 拔尿管晨囑患者盡量多飲水，尿管拔除后立即以1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴[25]，每2小時(shí)1次，每次15～20 min，共5～6次，坐浴后立即排尿1次。

2.9 排尿方法及排尿環(huán)境 對(duì)于排尿乏力或不暢，精神緊張的患者可改變排尿方法，采用二次排尿法，即讓患者先排尿，自覺尿液排完后，休息2.5 min再次排尿，這會(huì)增加膀胱的排尿效應(yīng)。排尿環(huán)境應(yīng)安靜，符合患者的排尿習(xí)慣，注意保護(hù)患者隱私，如病情允許，盡量減少陪護(hù)，使患者全身放松。

3 小 結(jié)

尿潴留是宮頸癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，除手術(shù)中技巧運(yùn)用合理，減少神經(jīng)損傷，適當(dāng)修復(fù)局部組織外，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理十分必要。醫(yī)護(hù)人員始終要有一種防范意識(shí)，通過對(duì)患者術(shù)前術(shù)后多方面的護(hù)理干預(yù)，盡可能減少尿潴留的發(fā)生，以期減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)早日康復(fù)。

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