趙發(fā)范

隨著新型農村合作醫(yī)療保險(以下簡稱“新農合”)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┲贫鹊南嗬^實施，覆蓋城鄉(xiāng)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合三大醫(yī)療保險制度已經基本建立，人人享受醫(yī)療保險的目標已經初步實現(xiàn)。但是，從全國范圍內近幾年運行情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度分設、管理分割、分塊運行的弊端逐步凸現(xiàn)，許多深層次的矛盾日益突出。加強推進完善城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險體系建設迫在眉睫，二險合一勢在必行。本文以山東省莒縣為例分析這一情況，并找出合適的解決路徑。

一、莒縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合管理的現(xiàn)狀

（一）新農合管理情況

新農合由縣衛(wèi)生局新型農村合作醫(yī)療管理辦公室管理，屬股級單位，配有工作人員6名。自2005年實施新農合制度以來，不斷完善制度建設，規(guī)范操作流程，逐步提高住院及大病補償比例，廣大農民積極參合，基金運行平穩(wěn)，農民參合率、財政補助水平和農民受益水平逐年提高，取得了較好的社會效益。

一是深入宣傳和落實新農合政策，不斷完善管理制度。先后制定了《莒縣新型農村合作醫(yī)療管理暫行辦法》、《莒縣新農合定點醫(yī)療機構管理暫行規(guī)定》、《參合農民就診審核及補助程序》、《參合農民就診須知》、《新農合診療目錄》、《莒縣新農合有獎舉報辦法》、《新農合轉診管理辦法》、《參合農民意外傷害住院補償審核的若干規(guī)定》等規(guī)范性文件。二是加大投入，精心設計，全力搭建衛(wèi)生信息化管理平臺。為標準化村衛(wèi)生室配備微機、打印機等設備，初步實現(xiàn)了全縣衛(wèi)生系統(tǒng)信息互通和資源共享，2012年投入40萬元，完善了新農合就診“一卡通”，將原先的“一戶一卡”改為“一人一卡”，與電子居民健康檔案掛鉤。加載了視頻監(jiān)控系統(tǒng)和云平臺等現(xiàn)代化的監(jiān)管程序，為莒縣支付方式改革和兒童先心病、白血病以及其他農村大病的管理提供了程序上的支持，為控制基金的支出、強化基金的監(jiān)管提供了得天獨厚的條件，使莒縣的新農合管理工作邁上了新的臺階。三是不斷提高醫(yī)療保險待遇。從2012年起規(guī)定一級醫(yī)院報銷90%，二級醫(yī)院報銷65%-70%，住院費用最高支付限額15萬元，每人每年門診補償最高不超過150元。將高血壓、癌癥的放化療等慢性病及其他特殊病種納入大額門診補償范圍；同時，將0-14歲兒童先心病、白血病等8種重大疾病保障拓展為22種，在定點機構發(fā)生的住院費用按照75%的比例補償。2012年7月份起，在全市率先實施“先看病、后付費”診療模式，有效地解決了患者的后顧之憂，取得了較好的社會效益。四是專戶儲存、封閉運行，新農合基金運行安全有效?；疬\行采取專戶儲存、?？顚Ｓ?、封閉運行的管理模式，做到“籌錢不管錢，管錢不用錢，用錢不見錢”，嚴格基金管理制度，規(guī)范操作程序，確?；鸢踩咝н\轉。每年根據(jù)資金結余情況，對大病人員適時開展二次補償，避免了資金過多沉淀，實現(xiàn)了新農合“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的目標。

截止2012年9月底，已有1459人獲得最高報銷1萬元以上新農合補助資金，有效緩解了農民因病致貧、因病返貧的問題。2012年新農合財政補助每人240元，個人籌資60元，參合農民820240人，共計籌資24607萬元，累計結余14974萬元。

（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理情況

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由縣人社局醫(yī)保處管理，屬副科級事業(yè)單位，工作人員27名。自2008年底啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度以來，不斷加大宣傳力度，強化管理措施，參保人員逐年遞增，參保待遇逐年提高，其中2010年實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，各項工作進展順利。

一是強化城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建設。先后轉發(fā)《日照市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》、《日照市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》、《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌辦法》、《關于下達2011年全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險擴面征繳計劃的通知》等辦法，制定《關于對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構實行醫(yī)療費復合式結算管理辦法》等文件。二是強化管理措施，積極落實擴面征繳任務。層層召開城鎮(zhèn)居民參保、續(xù)保會議，通過新聞媒體、廣播電視、發(fā)放居民宣傳資料等形式做好宣傳工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)街道、各部門單位具體落實參保登記、繳費續(xù)費工作。按照各鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民分布情況，對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所下達了任務考核指標，以確保全面完成轄區(qū)內居民參保任務。2010年以來，協(xié)同教育局召開學校會議，將城區(qū)及周邊學校在校中小學生、在托兒童納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，將學生群體列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險擴面的重點。聯(lián)合有關部門對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作情況進行督導檢查，努力提高參保覆蓋率，要求所有符合條件的在校學生和其他居民應保盡保、不重不漏。三是逐年提高醫(yī)療保障水平。從2012年起，一級醫(yī)院住院費用報銷90%，二級醫(yī)院住院費用報銷70%，住院費用最高支付限額20萬元，連續(xù)參保每滿3年支付比例提高1個百分點，最高提高5個百分點，異地轉診先自負20%。門診報銷每年最多成年居民300元、未成年居民360元。將惡性腫瘤放化療等8種特殊門診疾病報銷比例調整為與住院報銷相同。

2012年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助改為每人240元，一般居民個人繳費180元，未成年居民個人繳費30元。參保居民96384人，其中：未成年居民88544人，一般居民7840人，共計籌資2703萬元，累計結余2500萬元。

（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合的區(qū)別

一是籌資時間和方式不同，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保每年10月底開展集中籌資，參保年度期間可隨時參保續(xù)保繳費，上月參保下月可享受待遇；新農合每年11月實行集中一次性籌資，參保年度期間不能繳費。二是醫(yī)保待遇不同。盡管兩種醫(yī)療保險的起付線、住院支付比例、最高支付限額、普通門診、特殊門診待遇每年都在提高，報銷范圍不斷擴大，但兩種醫(yī)療保險待遇仍然存在一些區(qū)別，在二、三級醫(yī)院報銷方面，城鎮(zhèn)居民一般比新農合高5個百分點，在報銷用藥目錄方面，城鎮(zhèn)居民用藥目錄2340個，新農合用藥目錄1089個；新農合每年年底根據(jù)基金結余比例，對大病群眾適時開展二次補償，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保沒有二次補償。三是基金規(guī)模差別較大，抗風險能力不同。莒縣屬農業(yè)人口大縣，農業(yè)人口占總人口的78%，新農合參合人數(shù)是城鎮(zhèn)居民人數(shù)的8.5倍，新農合籌資規(guī)模是城鎮(zhèn)居民9.1倍；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中未成年居民占92%，未成年居民生病概率普遍小，盡管基金收入規(guī)模小，但支出較少，抗風險能力強。大部分學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保后，新農合參保人群偏于老齡化，老中少的年齡結構被打破，盡管基金收入規(guī)模較大，但支出壓力更大，抗風險能力不強。

二、兩種醫(yī)療保險制度并行存在問題及原因剖析

（一）存在重復參保（合）的問題，既造成財政資金的重復投入，又加重了個人負擔

究其原因主要有：一是參保政策界定不清晰，新農合規(guī)定，農民參合必須以家庭為單位，確保村不漏戶，戶不漏人；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定，城區(qū)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)在校學生不受戶籍限制在學校統(tǒng)一參保。二是籌資籌資渠道不同，新農合通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級籌資，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)和學校同時開展籌資，致使部分學生既隨家庭參加新農合，又在學校參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。三是參保系統(tǒng)信息不共享，新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別由衛(wèi)生和人社兩個部門管理，信息系統(tǒng)未聯(lián)網，不能實現(xiàn)即時核對參保信息。四是考核辦法不合理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？己藚⒈Ｈ蝿找运袘艏藬?shù)扣除新農合參合人數(shù)，包括縣鄉(xiāng)駐地村莊、進城農民工和學生群體等人群，新農合參保任務考核以農村戶籍人數(shù)為指標，為完成征繳擴面任務，兩部門存在爭“客戶”現(xiàn)象，為追求參保（合）率，個別村莊、鄉(xiāng)鎮(zhèn)存在墊付個人籌資現(xiàn)象。從今年4月份醫(yī)保信息比對檢查情況來看，莒縣共清理糾正重復參保人數(shù)達43351人，其中：在校學生占66%，節(jié)省財政投入1040萬元，退回個人繳費178萬元。

（二）醫(yī)保政策宣傳不到位，范圍內人員未做到應保盡保

從檢查情況來看，莒縣職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合三險參保人數(shù)共計970760人，參保率97.5%，仍有 2.5萬人未參加醫(yī)療保險，得不到醫(yī)療保障待遇。主要原因：一是醫(yī)保政策宣傳不到位，部分群眾對醫(yī)療保險政策知之甚少，參保意識不強，只看到個人籌資，未了解財政補助和醫(yī)療報銷政策，對很少發(fā)生醫(yī)療費用的青壯年，參保認識更加不到位。二是新農合籌資時間短，涉及人群多，村級宣傳不到位，落實不到位，部分外出務工人員信息閉塞，容易錯過參加醫(yī)療保險機會。三是新農合和城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌級次低，未實現(xiàn)全國聯(lián)網，存在戶籍地參保異地看病報銷少或辦理轉診不方便等現(xiàn)象，導致部分群眾參保積極性不高。四是醫(yī)保政策吸引力不強，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩種保險都沒有退休制度，籌資水平較低，與職工醫(yī)保待遇相比存在較大差距。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策規(guī)定，連續(xù)參保繳費3年可抵頂1年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費年限，而新農合就沒有這方面的規(guī)定。

（三）制度分設、管理分割，導致管理成本偏高，運行安全性低

一是籌資成本高，籌資群體人員多，情況復雜，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和部門需分別安排和落實兩種保險的籌資工作，需兩次宣傳發(fā)動、資金匯繳、信息錄入等工作。二是經營成本高，定點醫(yī)療機構要同時接受兩個部門的管理、監(jiān)督、考核。從機構設置到人員配備，從網絡建設到軟件開發(fā)都要重復投入，耗費雙重的人力物力。目前莒縣村衛(wèi)生室實行一體化管理模式，新農合網絡已經全部覆蓋，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保網絡只覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室不能報銷門診費用，給部分參保學生就近看病帶來不便。三是監(jiān)管成本高，各級人社、衛(wèi)生部門要分別制定業(yè)務目標考核、醫(yī)療待遇等管理制度，財政部門要對兩種基金開展預算編制、資金收付、會計核算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、監(jiān)督管理等工作，各項工作都投入雙倍的精力。四是基金運行安全性低。管理分割，各自為政，不利于資金的整體調劑和運作，運行安全性低，參保人員年齡結構不合理，抗風險性差，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇差距存在差距，為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化埋下隱患。

因此，城鄉(xiāng)醫(yī)保多軌運行、多頭管理，造成財政資金浪費，管理成本增加、公平性缺失，迫切要求加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化建設。

三、推行新農合與居民醫(yī)療保險并軌的對策建議

中共中央國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)【2009】6號）明確指出，“隨著經濟社會的發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”。國務院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案 （2009-2011年）》（國發(fā)【2009】12號文件）要求各地“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間 的銜接，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經辦管理資源”。因此，基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是新醫(yī)改文件提出的既定方針和既定目標，符合中央精神和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的內在規(guī)律，是醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的不二選擇。從2010年下半年開始，各級財政對城鎮(zhèn)居民和農村居民的補助標準達到統(tǒng)一，為實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供了財力保障。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保并不是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合進行簡單合并，而是按照科學發(fā)展觀的要求，以切實解決群眾看病難、看病貴問題為出發(fā)點，整合醫(yī)療保險資源，建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障制度，提高社會成員醫(yī)療保障水平，實現(xiàn)醫(yī)療保險健康可持續(xù)發(fā)展。為此可分三步實施。

第一步：理順管理體制。將分屬人社和衛(wèi)生部門管理的經辦機構進行合并，這樣可以避免政策缺乏銜接與協(xié)調，甚至相互攀比的現(xiàn)象；可以避免出現(xiàn)保障的“真空地帶”和“重復地帶”，減少財政補貼參保資金的浪費；可以減少經辦機構的重復建設；可以減少醫(yī)療保險基金支出的漏洞。

第二步：并軌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。整合新農合與居民醫(yī)保制度，將農村居民和城鎮(zhèn)居民中非從業(yè)人員（未參加職工醫(yī)療保險人員）全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，實現(xiàn)二險合一，將原來的三項制度整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩項制度。

第三步：在上述基礎上，再將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進行整合，做到統(tǒng)一制度框架，統(tǒng)一管理模式，待遇多層次，人群全覆蓋，即所有社會成員，不論年齡、身份，不論就業(yè)形式，不論戶籍性質，均可依據(jù)法律法規(guī)參加相關層次的醫(yī)療保險，法律法規(guī)強制以外的，可根據(jù)自身的經濟能力，選擇適合自己的醫(yī)療保險，并且可以隨著自身的經濟條件的變化，實現(xiàn)不同身份醫(yī)療保障的自由轉換，同時，通過公共財政的再分配，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，縮小城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇差距，最終建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的社會醫(yī)療保障制度，真正做到人人公平享有醫(yī)療保障。★