孫力，王德峰，劉景廣

（河北工程大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，河北 邯鄲 056002）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是國家為解決農(nóng)民看病難、看病貴而實(shí)施的一項(xiàng)重大利民惠民政策，河北省2003年開始新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，2008年實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋。截止2011年，我省參加新農(nóng)合人數(shù)已達(dá)到5020萬人，參合率達(dá)到95%。隨著新農(nóng)合制度在我省的全面實(shí)施，參合農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)利用率也逐步提高，如何控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，已成為擺在我們面前的一個(gè)重大課題。建立科學(xué)、合理的新農(nóng)合醫(yī)療付費(fèi)方式，是解決這一問題的關(guān)鍵。

一、河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式現(xiàn)狀

當(dāng)前我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的付費(fèi)方式主要以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主導(dǎo)，部分地區(qū)嘗試使用了按病種付費(fèi)、總額預(yù)付制和按床日付費(fèi)制。但每種單一的付費(fèi)方式均存在各種不同的缺陷。

（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)

這是最簡潔的付費(fèi)方式，也是當(dāng)前我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的主流方式。這種付費(fèi)方式的理論依據(jù)是市場交換原理，付費(fèi)數(shù)額的多少取決于實(shí)際的服務(wù)數(shù)量和服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，這種方式符合市場規(guī)律、簡單易行，容易被醫(yī)、患、農(nóng)合辦三方接受[1]。可使患者得到良好及時(shí)的服務(wù)。但同時(shí)這種付費(fèi)方式也出現(xiàn)了一些問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求收入增長而提供過度服務(wù)。為達(dá)到高收費(fèi)的目的，醫(yī)院會不計(jì)成本競相引進(jìn)高端醫(yī)療設(shè)備，造成資源浪費(fèi)，甚至出現(xiàn)分解收費(fèi)項(xiàng)目或重復(fù)收費(fèi)等不合理收費(fèi)行為。同時(shí)由于醫(yī)療項(xiàng)目種類繁多，農(nóng)合辦必須逐項(xiàng)審核，增加了農(nóng)合辦的工作量，加大了管理成本。因此單一應(yīng)用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，是導(dǎo)致我省醫(yī)療費(fèi)用的快速不合理增長和農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)加重的重要原因。

（二）按病種付費(fèi)

這是目前國際上廣泛使用的各種方式中最為先進(jìn)的方式，我國付費(fèi)方式的改革方向與此符合。采用這種付費(fèi)方式時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利多少取決于病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的差額[2]。因此可激勵醫(yī)院為獲利而主動控制成本，縮短平均住院日。但這種方式需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)有完善的信息化系統(tǒng)、大量信息資料和較高的醫(yī)療技術(shù)作為先決條件。因此，世界發(fā)達(dá)國家采用這種付費(fèi)方式可以涵蓋內(nèi)科和外科 90%以上的病例和 85%左右的支付費(fèi)用[3]，控費(fèi)效果良好。而這些先決條件對我省大部分農(nóng)村地區(qū)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。目前我省單病種付費(fèi)方式實(shí)施的范圍較小，覆蓋的病種數(shù)只有幾十種，因此單一的按病種付費(fèi)方式對我省住院總費(fèi)用的控制作用有限。

（三）總額預(yù)付制

總額預(yù)付制最大的優(yōu)點(diǎn)是可以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理成本，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用的動力。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了防止超支，在一定程度上會降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。即使病人花費(fèi)的總費(fèi)用沒有超出預(yù)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能變相把節(jié)余的費(fèi)用花掉。因此這種方式實(shí)施的最大障礙在于能否準(zhǔn)確合理確定預(yù)算。目前我省總額預(yù)付制的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，是將前2～3年次均住院費(fèi)用作為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這種以往年費(fèi)用為參照標(biāo)準(zhǔn)制定出的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際付費(fèi)時(shí)可能出現(xiàn)偏低的現(xiàn)象。

（四）按床日付費(fèi)制

這種方式操作相對簡單，覆蓋病種相對全面，比較符合我省當(dāng)前農(nóng)村技術(shù)管理水平的現(xiàn)狀。但是由于付費(fèi)總額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)人數(shù)呈正比，容易刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方，延長患者住院日數(shù)，收治病情簡單的患者，推諉重癥患者。

二、河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式策略

（一）建立個(gè)性化的付費(fèi)方式體系

每種付費(fèi)方式都有優(yōu)、缺點(diǎn)及適用條件，對醫(yī)療技術(shù)促進(jìn)和費(fèi)用控制效果方面的側(cè)重點(diǎn)各有不同。不合理的付費(fèi)方式將會嚴(yán)重影響我省新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展，基于我省目前的現(xiàn)狀，筆者建議我省應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同種類的疾病建立個(gè)性化的付費(fèi)方式體系，最大程度上減輕單一付費(fèi)方式導(dǎo)致的不良效應(yīng)。（1）對于信息化水平較高的地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以得到較全面的基本病歷信息和成本核算數(shù)據(jù)，建議實(shí)行以總額預(yù)付制為主與按病種付費(fèi)方式相結(jié)合的付費(fèi)方式。（2）對于信息化系統(tǒng)水平較低、醫(yī)務(wù)人員及農(nóng)合辦人員能力有限地區(qū)，建議實(shí)行按床日付費(fèi)與總額預(yù)付制相結(jié)合的付費(fèi)方式。（3）對于可以根據(jù)國際疾病分類法明確分類，本地區(qū)治療方法相對固定，總費(fèi)用區(qū)別較小的病種如婦產(chǎn)科、外科疾病可嘗試使用總額預(yù)付制與按病種付費(fèi)相結(jié)合的方式[4]。（4）對于居民人口相對穩(wěn)定、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平相對較全面的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可嘗試按人頭付費(fèi)的方式。

（二）建立控制費(fèi)用與質(zhì)量監(jiān)測并重的評估體系

世界上不存在完美的付費(fèi)方式，選用何種付費(fèi)方式主要看準(zhǔn)備解決什么問題，但不論使用何種方式都需要不斷完善相應(yīng)的體系建設(shè)，從而保證既能控制不合理費(fèi)用的過快增長，又能保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)上升[5]。筆者建議我省各地根據(jù)自身?xiàng)l件建立控制費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核相結(jié)合的評估體系。（1）對現(xiàn)有實(shí)施臨床路徑的病種進(jìn)一步規(guī)范，增加可實(shí)施臨床路徑病種覆蓋面；根據(jù)地域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級制定并規(guī)范各種疾病的臨床診療常規(guī)。（2）規(guī)范住、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行“嚴(yán)進(jìn)寬出”，杜絕“寬進(jìn)嚴(yán)出”現(xiàn)象。（3）建立績效考核制度，運(yùn)用激勵機(jī)制正確引導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。

（三）落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，完善激勵體系

多年來我省財(cái)政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償相對不足，而能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格偏低。為保證醫(yī)院的收支平衡，我省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能靠非診療技術(shù)手段增加收入。在這種情況下，付費(fèi)方式的激勵機(jī)制受到嚴(yán)重影響。建議：（1）政府加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，轉(zhuǎn)變目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的非正常激勵體制現(xiàn)狀。（2）提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值，更好地調(diào)動其工作積極性。

（四）完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度體系

由于我省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度沒有嚴(yán)格落實(shí)到位，導(dǎo)致大部分地區(qū)存在“大病小病去醫(yī)院”的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象對加快醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長起到了“推波助瀾”的作用。建議：（1）建立詳細(xì)規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，形成“預(yù)防保健在社區(qū)，大病急病去醫(yī)院”的良好局面。（2）加大農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)，培養(yǎng)全科醫(yī)生，提高急危重癥病人的處理能力，使廣大農(nóng)村居民切實(shí)得到相應(yīng)的醫(yī)療保健。

從長遠(yuǎn)的角度看，我省新農(nóng)合付費(fèi)方式應(yīng)由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，并由單一付費(fèi)方式向個(gè)性化付費(fèi)方式進(jìn)行改革，才能保證我省新農(nóng)合政策的長期良性發(fā)展。

[1]王祿生．新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革試點(diǎn)研究報(bào)告[M]．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010．

[2]李文君，孟慶躍，于保榮．山東和寧夏新型農(nóng)村合作醫(yī)療對婦幼衛(wèi)生服務(wù)的影響[J]．中國婦幼保健，2009,24(32)：4499-4502．

[3] 胡善聯(lián)．醫(yī)保費(fèi)用支付方式比較研究[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010．

[4] 薛塞峰，付連國，阮越盛．新型農(nóng)村合作醫(yī)療正常孕產(chǎn)婦順產(chǎn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)探討[J]．中國婦幼保健，2008,23(14)：1904-1907．

[5]孟慶躍．新農(nóng)合支付方式改革需要注意的幾個(gè)問題[J]．中國衛(wèi)生政策研究，2011(2)：25-26．