高德海

河南信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院 信陽(yáng) 464000

腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的治療策略

高德海

河南信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院 信陽(yáng) 464000

腹股溝斜疝;無(wú)張力修補(bǔ)術(shù);慢性疼痛

腹股溝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后是近幾十年來(lái)臨床最常見(jiàn)的手術(shù)之一，是腹股溝斜疝治療的最重要手段，但手術(shù)后慢性疼痛在很大程度上影響了病人的術(shù)后恢復(fù)。其發(fā)生率較傳統(tǒng)張力性疝修補(bǔ)術(shù)疼痛的發(fā)生已明顯降低［1］?，F(xiàn)就無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)引起慢性疼痛談幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)。

1 腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的臨床表現(xiàn)

髂腹股溝疼痛，有時(shí)伴有股中上側(cè)，陰囊或陰唇放射性疼痛，有些病人還伴有感覺(jué)遲鈍，感覺(jué)減退或感覺(jué)過(guò)敏等癥狀。疼痛程度與持續(xù)時(shí)間因人而異。可表現(xiàn)為持續(xù)性或間接性疼痛，銳痛或燒灼樣疼痛。有些病人臥位屈髖時(shí)得到緩解，而活動(dòng)或伸髖時(shí)加重。疼痛部位因損傷神經(jīng)不同而略有不同。如:髂腹下神經(jīng)，起自第12胸神經(jīng)和第11腰神經(jīng)的前支，于髂前上棘內(nèi)2～3 cm處，穿腹內(nèi)斜肌后在腹外斜肌腱膜深面斜向內(nèi)下方，在腹股溝管淺環(huán)上方穿至皮下，分布恥骨聯(lián)合以上的皮膚。損傷后疼痛是髂腹下區(qū)。髂腹股溝神經(jīng)，起自第1腰神經(jīng)前支，位于髂腹下神經(jīng)下方，穿過(guò)淺環(huán)后分布腹部上內(nèi)側(cè)面，陰囊或大陰唇皮膚。損傷后髂腹股溝區(qū)疼痛伴有股上側(cè)至陰囊或陰唇放射痛。生殖股神經(jīng)，起自第1、2腰神經(jīng)前支，其中分為股支和生殖支，其中生殖支有深環(huán)進(jìn)入腹股溝管，沿精索下行，支配提睪肌，陰囊或大陰唇皮膚。損傷后疼痛在髂腹股溝區(qū)伴有股中上側(cè)至陰囊或陰唇放射痛。行神經(jīng)阻滯可區(qū)別哪條神經(jīng)損傷:如髂前上棘內(nèi)上2 cm封閉，若緩解則為髂腹下或髂腹股溝神經(jīng)損傷;若不緩解則為生殖股神經(jīng)損傷。若在外環(huán)口下距恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.5 cm處封閉疼痛緩解，說(shuō)明是生殖股神經(jīng)損傷［2］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［3］，髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)損傷常有臨床三聯(lián)征:(1)疼痛—腹股溝區(qū)尖銳、針刺樣疼痛或伴燒灼感，并向恥骨結(jié)節(jié)及大腿內(nèi)側(cè)附近放射。(2)感覺(jué)異常，髂腹股溝區(qū)皮膚感覺(jué)減退，痛覺(jué)過(guò)敏。(3)髂前上棘中間及下方有局限性觸發(fā)點(diǎn)，按壓該處成放射性疼痛。髂腹下神經(jīng)疼痛分布在恥骨上方，最大壓痛點(diǎn)在腹股溝韌帶中部上方。與生殖股神經(jīng)不同，這種疼痛通過(guò)伸大腿和髖關(guān)節(jié)而誘發(fā)。

2 腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛原因

2.1 神經(jīng)受累神經(jīng)被粘入網(wǎng)片間隙中或網(wǎng)片被纖維物質(zhì)粘連后收縮引起神經(jīng)扭結(jié)。術(shù)中誤縫扎神經(jīng)形成神經(jīng)痛，術(shù)中部分或全部將神經(jīng)切斷或瘢痕組織壓迫神經(jīng)等是慢性疼痛的常見(jiàn)原因。生殖股神經(jīng)的損傷的損傷可能是提睪肌切開(kāi)時(shí)或在內(nèi)環(huán)處環(huán)形切斷提睪肌均可生殖股神經(jīng)。網(wǎng)片移位，皺縮卡壓、牽拉周?chē)窠?jīng)亦可引起疼痛。網(wǎng)片致持續(xù)性炎癥反應(yīng)亦可刺激神經(jīng)引起疼痛。

2.2 網(wǎng)片或網(wǎng)塞過(guò)大充填物過(guò)大時(shí)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)導(dǎo)致充填物成為質(zhì)地較硬纖維團(tuán)塊，壓迫周?chē)窠?jīng)引起疼痛。

2.3 恥骨結(jié)節(jié)骨膜的損傷恥骨結(jié)節(jié)骨膜內(nèi)含有豐富的神經(jīng)纖維，敏感性很好，固定網(wǎng)片下端時(shí)縫扎骨膜可產(chǎn)生局部疼痛，病人活動(dòng)時(shí)，網(wǎng)片牽拉刺激骨膜而產(chǎn)生恥骨結(jié)節(jié)區(qū)疼痛。

2.4 精索受壓或血管損傷網(wǎng)片或網(wǎng)塞壓迫精索時(shí)可致其靜脈血流受阻易引起疼痛。術(shù)中精索動(dòng)靜脈損傷，結(jié)扎或扭轉(zhuǎn)，可使靜脈回流受阻或睪丸缺血導(dǎo)致陰囊或睪丸疼痛。

3 腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛治療

患者有腹股溝無(wú)張力修補(bǔ)病史及髂前上棘內(nèi)側(cè)局限性觸發(fā)點(diǎn)，病人主訴疼痛所涉及神經(jīng)支配區(qū)反復(fù)局麻藥試驗(yàn)，不難做出診斷。但生殖股神經(jīng)生殖支支配區(qū)有時(shí)需行第1、2腰椎體前神經(jīng)根阻滯方可作出診斷，診斷明確后應(yīng)積極治療。

3.1 物理治療文獻(xiàn)報(bào)道［2］，針灸可通過(guò)刺激分泌內(nèi)源性阿片物質(zhì)而起止痛作用。

3.2 藥物治療注射與口服藥物聯(lián)合應(yīng)用，如非甾體抗炎藥及弱阿片類止痛劑聯(lián)合應(yīng)用，曲馬多具有阿片作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥作為最后手段。辣椒素軟膏局部敷用亦減少疼痛。

3.3 神經(jīng)阻滯0.5%利多卡因加類固醇在神經(jīng)周?chē)铚芍貜?fù)注射，大多疼痛緩解。加類固醇可減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)于觸發(fā)點(diǎn)可直接注射局麻藥，對(duì)于神經(jīng)局部阻滯效果不佳者可在CT或彩超定位下在脊椎旁行脊神經(jīng)根部阻滯治療。

3.4 手術(shù)治療手術(shù)治療的作用存在爭(zhēng)議。手術(shù)方式有神經(jīng)松解術(shù)，神經(jīng)修復(fù)術(shù)、神經(jīng)切除或切斷術(shù)。神經(jīng)松解術(shù)適合瘢痕或補(bǔ)片粘連致神經(jīng)受壓而不是神經(jīng)受損的情況;神經(jīng)切除術(shù)以喪失感覺(jué)功能來(lái)緩解疼痛，切除生殖股神經(jīng)時(shí)會(huì)喪失提睪肌反射和大陰唇和股三角皮膚感覺(jué)減退。文獻(xiàn)報(bào)道［4］在受累神經(jīng)干進(jìn)入瘢痕區(qū)前切除可提高手術(shù)成功率，手術(shù)效果較好。

4 腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的預(yù)防

手術(shù)時(shí)解剖層次清楚，分離神經(jīng)時(shí)要仔細(xì)，應(yīng)避免過(guò)度牽拉或縫扎。全程注意保護(hù)神經(jīng)，安置網(wǎng)片時(shí)與神經(jīng)保持一定距離，必要時(shí)游離神經(jīng)，防止術(shù)后與補(bǔ)片粘連形成壓迫。或?qū)⑸窠?jīng)置入肌肉中。處理內(nèi)環(huán)時(shí)，在提睪肌外側(cè)縱行切開(kāi)該肌，將該肌向上牽拉，既能顯露內(nèi)環(huán)，又能避免損傷生殖支。放入充填物時(shí)應(yīng)放在精索的外側(cè)和上方，以避開(kāi)生殖股神經(jīng)的生殖支。縫合組織時(shí)，看清神經(jīng)走行，避免將神經(jīng)縫扎于內(nèi)。

［1］王濤，黎沾良.腹股溝疝手術(shù)神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(2):68－70.

［2］趙渝，王剛.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的原因與治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(11):826－827.

［3］時(shí)德.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛［J］.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，19(2):77－80.

［4］劉冰，黃田，劉永峰，等.神經(jīng)束切斷治愈腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后疼痛一例［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(2):81.

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(收稿 2012－02－28)