老年急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的治療體會(huì)

高向東 沈 煒

1)江蘇張家港澳洋順濟(jì)醫(yī)院普外科 張家港 215600 2)江蘇蘇州市立醫(yī)院東區(qū)外科 蘇州 215001

老年急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的治療體會(huì)

高向東1)沈 煒2)

1)江蘇張家港澳洋順濟(jì)醫(yī)院普外科 張家港 215600 2)江蘇蘇州市立醫(yī)院東區(qū)外科 蘇州 215001

目的 探討老年急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的治療體會(huì)。方法 本組40例中保守治療5例，手術(shù)治療35例，其中單純膽囊切除術(shù)24例，膽囊切除+膽總管T管引流術(shù)11例。對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 手術(shù)后并發(fā)上呼吸道感染5例，肺炎1例，心功能不全1例。本組均治愈出院，無手術(shù)死亡。結(jié)論 老年膽結(jié)石因其臨床癥狀不典型，應(yīng)早診斷早治療，在治療基礎(chǔ)病的基礎(chǔ)上嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇安全的手術(shù)方法治療，可以大大提高治愈率。

老年;膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石;急性膽囊炎

隨著人們壽命的延長(zhǎng)和生活水平提高，老年人急性膽囊炎有明顯增多的趨勢(shì)［1］。臨床表現(xiàn)病情進(jìn)展快、病理改變重、臨床表現(xiàn)輕、手術(shù)后并發(fā)癥多，已引起醫(yī)生的高度重視。2008－01—2012－01，我院共收治70歲以上老年人急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石40例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組40例中男24例，女16例;年齡70～83歲，平均76.6歲。臨床表現(xiàn):有劇烈上腹痛27例，僅有上腹部隱痛不適13例，上腹部有壓痛、肌緊張者12例(30%)，黃疸10例(25%)，體溫:＜38℃ 20例(50%)，38℃ ～38.9℃ 20例(50%)。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞總數(shù) ＜10.0×109個(gè)/L 16例(40%)，＞10.0×109個(gè)/L 24例(60%)，嗜中性粒細(xì)胞＜80% 28例(70%)。發(fā)病至就診時(shí)間:＜48 h 24例(60%)，＞48 h 16例(40%)。并存疾病:高血壓28例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，糖尿病5例。

1.2 治療方法本組保守治療5例，手術(shù)治療35例，其中單純膽囊切除術(shù)24例，膽囊切除+膽總管T管引流術(shù)11例。

2 結(jié)果

本組均治愈出院，無手術(shù)死亡。(1)術(shù)中所見:單純性急性膽囊炎20例，化膿性膽囊炎10例，壞疽性膽囊炎5例。32例為急性結(jié)石性膽囊炎，3例為非結(jié)石性膽囊炎。同時(shí)伴有膽總管結(jié)石11例，并發(fā)膽源性胰腺炎1例。(2)術(shù)后并發(fā)癥:手術(shù)后并發(fā)上呼吸道感染5例，肺炎1例，心功能不全1例。

3 討論

3.1 老年病人臨床特點(diǎn)膽道疾病發(fā)病率高并存病多。膽道疾病與膽道感染隨年齡增長(zhǎng)而增加。有研究表明膽道感染55歲者不足48%，超過55歲者為78%，70歲以上者為100%［2］。同時(shí)老年病人不僅是膽道疾病增多，而且并存病也明顯增多，如高血壓、心臟病、糖尿病、慢性肺病、腎功能異常等。本組主要合并高血壓及糖尿病。

3.2 老年人急性膽囊炎的診斷老年人機(jī)體反應(yīng)力低，對(duì)痛覺的感應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)的能力較遲鈍，且由于腹肌萎縮、腹壁肌張力減退或腹壁過于肥胖，癥狀體征輕、臨床表現(xiàn)不典型，往往就診時(shí)間晚［3］。從本組資料看，40%患者發(fā)病至就診時(shí)間＞48 h，有13例無上腹部劇烈疼痛，僅有輕度隱痛不適。50%患者體溫＜38℃，40%白細(xì)胞總數(shù)＜10.0×109個(gè)/L?？梢姡夏耆似鸩《嗖煌蝗?，腹痛多不劇烈，體溫可無明顯升高，壓痛、肌緊張可不明顯、白細(xì)胞總數(shù)可不增多。膽囊病變程度較臨床表現(xiàn)和體征重，由于膽囊動(dòng)脈是從肝右動(dòng)脈分出的終末動(dòng)脈，一旦阻斷易致膽囊壞疽、穿孔。炎癥時(shí)膽囊壁內(nèi)小動(dòng)脈多有栓塞，加之老年人多有全身動(dòng)脈硬化，更加重了血運(yùn)障礙，一旦疾病急性發(fā)作，則病情進(jìn)展迅速惡化，出現(xiàn)中毒性休克、膽囊化膿、壞疽或穿孔。本組雖無中毒性休克患者，但35例手術(shù)病人，化膿壞疽性膽囊炎共10例，占25%?？梢?，老年人急性膽囊炎膽囊病理變化多較重。

3.3 老年患者并存疾病老年患者多常伴有一種或多種內(nèi)科慢性病，本組資料顯示伴有其他系統(tǒng)疾病的老年人39例，占97.5%。心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和代謝性疾病為危害老年膽囊炎患者的三個(gè)最常見并存病。除嚴(yán)重膽道感染可造成患者死亡外，急性心肌梗死、嚴(yán)重肺部感染也是造成患者死亡的常見原因。代謝疾病可加重原發(fā)病及其他并存病的癥狀造成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。在疾病的治療過程中如忽視并存病的存在，不但主病治療困難，并發(fā)癥往往被誘發(fā)而加重，輕者增加病人痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重者危及病人生命［3］。因此應(yīng)詳細(xì)地詢問病史，尤其是循環(huán)、呼吸、泌尿系統(tǒng)的疾病史，仔細(xì)體格檢查，尤其是心肺功能的檢查，對(duì)防止誤診、漏診至關(guān)重要。心電圖、胸透、血糖應(yīng)作為老年人的常規(guī)檢查。本組患者由于圍術(shù)期注意并發(fā)癥的防治，均痊愈出院無死亡病例。

3.4 老年人急性膽囊炎的手術(shù)治療本病并發(fā)彌漫性腹膜炎需要急癥手術(shù)治療，而對(duì)非屬上述情況者的外科治療目前尚無統(tǒng)一意見，有的主張宜手術(shù)治療，其主要理由是老年人急性膽囊炎病情變化快，易進(jìn)展為壞疽性膽囊炎和膽囊穿孔，也有人主張宜待急性炎癥消退后再考慮擇期手術(shù)治療，降低手術(shù)并發(fā)癥和病死率。老年人由于全身各器官呈退行性改變，免疫功能下降，心腎功能減退，老年膽道疾病手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，有報(bào)道達(dá)33% ～62%［4］。我們的體會(huì)是老年人尤其是高齡老年人膽道手術(shù)要特別注意圍手術(shù)期的處理，術(shù)前要及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，有心功能不全者要用洋地黃制劑，痰多哮喘者可用氨茶堿+地塞米松治療，手術(shù)操作要簡(jiǎn)單有效、創(chuàng)傷小、時(shí)間短，術(shù)后要鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽，協(xié)助排痰，防止肺部感染，要嚴(yán)格控制液體的進(jìn)入量，應(yīng)避免過量輸液和大量輸注生理鹽水，以防肺水腫和誘發(fā)心力衰竭。本組手術(shù)后均無并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.5 合并膽總管結(jié)石的處理對(duì)于老年人膽總管結(jié)石伴發(fā)急性膽道感染急診手術(shù)的原則是簡(jiǎn)捷、有效，去除或引流病灶，解除膽道梗阻，阻止休克的發(fā)展挽救生命。術(shù)式的選擇應(yīng)視患者全身情況和局部解剖及病理改變而定。對(duì)全身情況允許，膽囊及膽道解剖清楚的，可行膽囊切除、膽總管切開取石加T管引流，膽道結(jié)石感染患者行膽總管探查取石引流術(shù)是必需的。

總之，老年膽結(jié)石因其臨床癥狀不典型，且并存病多，應(yīng)早診斷、早治療，在治療基礎(chǔ)病的基礎(chǔ)上嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，選擇合理、安全的手術(shù)方法治療，可以大大提高臨床治愈率。

［1］向宏市.老年急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床特征和治療［J］.腹部外科，1998，1(3):123.

［2］張建新，王旭青，瞿建國(guó)，等.老年人急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床特點(diǎn)與外科治療［J］.肝膽胰外科雜志，2000，12(1):32.

［3］黃志強(qiáng).重視膽道外科急癥的診斷與處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(6):446－448.

［4］沈焱.老年急性重癥膽管炎的治療體會(huì)(附176例)［J］.肝膽外科雜志，2003，11(6):452－454.

R657.4+1;R657.4+2

A

1007－8991(2012)05－0029－02

(收稿 2012－03－18)