陳振雄

(咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北咸寧437000)

當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過(guò)肝濕重的5%或組織學(xué)上每單位面積見(jiàn)1/3以上肝細(xì)胞脂肪變性時(shí)，稱(chēng)為脂肪肝。隨著現(xiàn)代人們生活水平的逐漸提高以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，脂肪肝的發(fā)病率不斷增加。我們分析47例經(jīng)臨床證實(shí)的脂肪肝病例的CT表現(xiàn)，旨在提高CT對(duì)脂肪肝病例的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組47例中，男35例，女12例;年齡26～70歲，平均45.6歲;肥胖30例;24例有飲酒史。5例既往有肝炎病史，3例出現(xiàn)腹水;4例有糖尿病史;膽囊炎5例;冠心病1例;腦動(dòng)脈硬化4例。主要臨床表現(xiàn)為上腹部不適、腹脹、食欲減退、四肢乏力及肝區(qū)隱痛等，有17例無(wú)明顯癥狀;觸診肝15例、壓痛13例、合并脾大4例;47例中有血脂升高43例(血甘油三酯、總膽固醇增高);肝功能酶系異常38例。

1.2 檢查方法

檢查設(shè)備為GE LIGHT SPEED 8排CT，采用螺旋掃描，螺距 1.25，120 kV，280 mA;窗寬 250，窗位40;層厚、層距均為7.5mm。掃描范圍自膈頂往下直至肝臟及脾臟掃描結(jié)束。取肝、脾同一層面，分別測(cè)量肝、脾CT值，并進(jìn)行比較，以肝脾CT值比值的多少為標(biāo)準(zhǔn)分為輕度、中度及重度。本組病例中有8例接受動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，使用高壓注射器從肘靜脈團(tuán)注(碘海醇)，注射速率2～3ml/s，總劑量70 ～90ml。

2 結(jié)果

本組病例中，輕度脂肪肝21例，肝臟CT值32～58HU，平均46HU，14例表現(xiàn)為肝血管湮沒(méi);中度脂肪肝14例，肝臟CT值19～37HU，平均30HU，10例表現(xiàn)為肝血管反轉(zhuǎn)顯示;重度脂肪肝12例，肝臟CT值3～25HU，平均8HU，均表現(xiàn)為肝血管明顯反轉(zhuǎn)顯示。不典型脂肪肝18例，包括肝島3例5個(gè)灶，局限性脂肪肝6例，不均勻脂肪肝7例。

3 討論

脂肪肝為常見(jiàn)病，其發(fā)生與多因素有關(guān)，其中與飲食、肥胖、高血壓、高血脂、高血糖及嗜酒有直接關(guān)系。本組47例中，血脂升高46例，占98%;肥胖30例，占64%;有飲酒史28例，占60%;有糖尿病史5例，占11%。正常人肝CT值因個(gè)體不同可有較大差異，但高于脾臟的CT值，且脾臟的CT值相對(duì)恒定，發(fā)生脂肪肝時(shí)，脂肪浸潤(rùn)區(qū)CT值下降，與脾臟密度比值可倒置，臨床上就是根據(jù)肝脾密度比值來(lái)對(duì)脂肪肝進(jìn)行診斷及分類(lèi)的。脂肪肝在CT圖像上分為彌漫型、節(jié)段型和局灶型。本組47例經(jīng)CT掃描均見(jiàn)肝臟實(shí)質(zhì)密度減低，且低于同層脾臟CT值。脂肪肝嚴(yán)重程度根據(jù)肝脾CT值比值分為輕度(肝脾比值≤1)、中度(肝脾比值≤0.7)、重度(肝脾比值≤0.5)。本組病例結(jié)果中可以看出輕、中、重三類(lèi)脂肪肝患者肝臟密度均降低，CT值在3～59HU。肝脾CT值比值在0.12～0.92。

脂肪肝的影像學(xué)分類(lèi)目前還沒(méi)有形成統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。中、重度脂肪肝患者肝內(nèi)血管呈相對(duì)高密度，如同增強(qiáng)后的CT表現(xiàn)。診斷較為困難的是局限性或不均勻即不典型的脂肪浸潤(rùn)。局限性脂肪肝的脂肪浸潤(rùn)表現(xiàn)多種多樣，若是發(fā)生在葉、段或亞段的均一脂肪浸潤(rùn)，CT診斷較易，如果脂肪浸潤(rùn)發(fā)生在肝門(mén)、膽囊床附近或形態(tài)呈斑片狀或小結(jié)節(jié)狀時(shí)，就必須和肝血管瘤、肝膿腫、肝癌等占位性病變相鑒別。時(shí)可通過(guò)增強(qiáng)檢查、注射對(duì)比劑、動(dòng)態(tài)掃描等措施加以鑒別，盡量避免誤診。一些局限性或不均勻脂肪肝，尤其肝的脂肪浸潤(rùn)區(qū)域或殘存的正常肝區(qū)域，可以酷似占位性病變而導(dǎo)致誤診。正常肝島是指彌漫性脂肪肝內(nèi)殘留的正常肝組織，邊緣常清晰，形態(tài)不一，多呈圓形或不規(guī)則形，通常位于膽囊附近、葉間裂附近或包膜下，以左葉內(nèi)側(cè)段最為常見(jiàn)，可能與局部有膽囊分支供應(yīng)鄰近肝組織使其血供相對(duì)豐富有關(guān)。在CT平掃上，肝島需與脂肪肝基礎(chǔ)上合并的相對(duì)高密度的占位性病變相鑒別。如海綿狀血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤、肝癌等。這些占位性病變通常各自有特征性的CT強(qiáng)化表現(xiàn)，這些是鑒別診斷最重要的。這些局限性的、不典型的肝脂肪浸潤(rùn)的CT表現(xiàn)通常有以下特征。①非球形病灶:正常肝組織與病灶之間分界不清，呈移行性改變。如病灶在一個(gè)層面上有3～5cm大小，在以1cm層厚及層距連續(xù)掃描時(shí)，僅在1～2個(gè)層面上顯示病灶，表明病灶呈片狀;②無(wú)占位效應(yīng):增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)血管影進(jìn)入病灶內(nèi)，而無(wú)血管推移受壓和侵蝕等改變，肝臟邊緣無(wú)局限性膨出;③病灶多數(shù)呈水樣或脂肪密度;注射對(duì)比劑后，病變區(qū)CT值升高不及正常肝組織及脾臟，形成明顯的密度差異;④行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)，其時(shí)間密度曲線(xiàn)與正常肝組織類(lèi)似。局限性脂肪肝通常以右葉較左葉多見(jiàn)，這可能與腸系膜上血管內(nèi)含量較高的脂肪酸主要流入肝右葉有關(guān)。局限性脂肪肝與肝臟一些占位性病變相鑒別時(shí)，要注意占位性病變的一些特征性表現(xiàn)。如肝癌或轉(zhuǎn)移瘤，病灶通常呈圓形或類(lèi)圓形低密度影，鄰近血管有推移受壓改變，部分可侵犯門(mén)靜脈或形成門(mén)靜脈內(nèi)瘤栓。血管瘤在增強(qiáng)掃描時(shí)具有典型的快進(jìn)慢出現(xiàn)象可供鑒別。肝膿腫通常在增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)為邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，中心無(wú)強(qiáng)化等改變。而局限性脂肪肝增強(qiáng)前后密度始終呈均勻改變。

總之，CT對(duì)脂肪肝的診斷具有明顯的優(yōu)越性，一般平掃即可確診，且不受腹部脂肪和結(jié)腸等含氣臟器的干擾。不但可以清楚地顯示肝臟的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，而且能診斷肝臟有無(wú)合并其他占位性病變，并確認(rèn)脂肪肝的存在、脂肪浸潤(rùn)的程度和范圍。同時(shí)CT也是脂肪肝治療隨訪(fǎng)的重要手段，當(dāng)平掃不能確診時(shí)，可行螺旋CT多期掃描相鑒別。