2種椎管內(nèi)麻醉對異丙酚在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)靜效果的影響

朱立新

(通山縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，湖北通山437600)

椎管內(nèi)麻醉包括蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(又稱脊麻或腰麻)和硬膜外隙阻滯(又稱硬膜外麻醉)。椎管內(nèi)麻醉時應用鎮(zhèn)靜藥可減輕病人緊張焦慮情緒，誘導病人睡眠，減輕牽拉反射等不適癥狀。本文比較腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉對異丙酚在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)靜效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月至2012年6月在我院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例。其中男49例，女31例;年齡56～92歲，平均70.2歲。原發(fā)疾病:股骨頸骨折43例，股骨頭壞死24例，髖關(guān)節(jié)炎6例，膝關(guān)節(jié)炎7例。42例合并有不同程度冠心病、高血壓、糖尿病等伴發(fā)疾病。根據(jù)麻醉方法的不同分為單純的持續(xù)硬膜外麻醉組(CEA組)和腰硬聯(lián)合麻醉組(CSEA組)各40例，兩組患者年齡、性別、身高、體重、原發(fā)疾病及伴發(fā)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前均對患者伴發(fā)的內(nèi)科疾病進行相應治療。冠心病患者控制心率及血壓，糾正心律不齊，防治心肌缺血和冠狀血管痙攣;高血壓患者術(shù)前使血壓降至160～170/90～100mmHg(1mmHg=0.1333kPa);糖尿病患者術(shù)前控制血糖在9mmol/L左右，術(shù)中每30min檢測血糖1次。

兩組入室后常規(guī)心電、血壓、血氧監(jiān)測，開放靜脈通道以20～30ml/(kg·h)速度輸入乳酸林格液。CEA組經(jīng)L2～L3行硬膜外麻醉，硬膜外腔分次給予20g/L利多卡因4～6ml調(diào)節(jié)無痛平面至T6～T8水平，給予初始用量45min后硬膜外追加利多卡因4～6ml維持麻醉。CSEA組經(jīng)L3～L4行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下隙注5g/L的布比卡因2.5ml，硬膜外腔給予20g/L利多卡因及調(diào)節(jié)體位等控制無痛平面至T6～T8水平，在蛛網(wǎng)膜下隙給藥45min后追加利多卡因4～6ml維持麻醉?；颊咝穆氏陆档陀?0次/min給予阿托品0.5mg，平均動脈壓下降超過基礎值的30%給予麻黃堿6mg。

1.3 鎮(zhèn)靜方法

兩組均在阻滯平面固定后行異丙酚靶控輸注鎮(zhèn)靜，采用Graseby 3500輸液泵(英國Graseby公司)以及 Diprifusor TCI系統(tǒng)(意大利 AstraZeneca公司)靶控輸注異丙酚，設置異丙酚初始血漿靶濃度為1.2mg/L，達到預期血漿靶濃度后，每30s上調(diào)血漿靶濃度為0.2mg/L，使BIS值達到70，術(shù)中每次上調(diào)或下調(diào)血漿靶濃度為0.2mg/L維持BIS值在65～75范圍內(nèi)。

1.4 觀察指標

觀察兩組首次給藥后BMS(改良Bromage評分，評定下肢運動神經(jīng)阻滯的程度，下肢完全不能動為3分)達3分出現(xiàn)的時間、麻醉起效時間、異丙酚鎮(zhèn)靜初始用量(鎮(zhèn)靜開始至BIS值70時異丙酚劑量)、異丙酚總用量;比較兩組手術(shù)時間、鎮(zhèn)靜時間(鎮(zhèn)靜開始至停止異丙酚TCI)和暫時性神經(jīng)綜合征、馬尾綜合征及惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

CSEA組麻醉起效時間、BMS 3分出現(xiàn)時間明顯比CEA組快，異丙酚鎮(zhèn)靜初始用量、異丙酚總用量明顯比CEA組少，兩組比較，上述指標差異均有顯著性(P＜0.05)。兩組手術(shù)時間、鎮(zhèn)靜時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有患者麻醉效果均滿意，手術(shù)順利，安全送至病房。術(shù)后隨訪各組患者均無暫時性神經(jīng)綜合征、馬尾綜合征及惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生。見表1、2。

表1 兩組患者麻醉效果比較(s)

表1 兩組患者麻醉效果比較(s)

與CEA組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 麻醉起效時間(min)BMS 3分出現(xiàn)時間(min)手術(shù)時間(min)CEA組40 15.0±2.3 6.3±1.1 73.2+12.5 CSEA組 40 8.5±1.6* 2.9±0.3*71.8+10.4

表2 兩組患者異丙酚鎮(zhèn)靜初始用量、異丙酚總用量、鎮(zhèn)靜時間比較(s)

表2 兩組患者異丙酚鎮(zhèn)靜初始用量、異丙酚總用量、鎮(zhèn)靜時間比較(s)

與CEA組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 異丙酚鎮(zhèn)靜初始用量(mg)異丙酚總用量(mg)鎮(zhèn)靜時間(min)CEA組40 85.2±14.3 569.8+90.6 88.9±13.7 CSEA組 40 72.5±14.7* 492.3±91.4*90.8±16.1

2 結(jié)果

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)就是對疾病或腫瘤造成的關(guān)節(jié)破壞進行修復，解決畸形和功能障礙，重建一個接近正常功能的關(guān)節(jié)。隨著生活水平的提高和人口老齡化，要求人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者越來越多。但由于老年患者身體組織和器官的結(jié)構(gòu)和功能的退行性改變、伴發(fā)各種疾病等因素，會給麻醉帶來一定的風險，因此選擇適當?shù)穆樽矸椒@得尤為重要。CEA對血壓影響較小，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛效果好，但是阻滯平面出現(xiàn)緩慢，麻醉的起效時間較長，且局麻藥用量較大。CSEA是一種聯(lián)合的椎管內(nèi)麻醉方法，結(jié)合腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，具有起效快、阻滯完善可靠、麻醉時間不受限制、用藥量小等優(yōu)點，安全性高，可控性好，可以減輕麻藥對機體的干擾，降低麻醉管理的難度，提高麻醉的安全性。有研究表明，椎管內(nèi)麻醉時，病人對鎮(zhèn)靜藥的敏感度增加，應用較小的劑量鎮(zhèn)靜劑即可產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)靜效果。

本組資料顯示，CSEA組麻醉起效時間、BMS 3分出現(xiàn)時間明顯比CEA組快，異丙酚鎮(zhèn)靜初始用量、異丙酚總用量明顯比CEA組少，差異均有顯著性(P＜0.05)。而兩組手術(shù)時間、鎮(zhèn)靜時間、術(shù)后暫時性神經(jīng)綜合征、馬尾綜合征及惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。說明CSEA和CEA均可用于老年患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，安全性好，其中CSEA可取得更好的麻醉效果;同時提示CSEA比CEA具有更明顯的鎮(zhèn)靜作用。因此，在年老體弱、呼吸功能不全或俯臥位手術(shù)等情況時，椎管內(nèi)麻醉應減少鎮(zhèn)靜藥劑量或不用，以免劑量過大影響呼吸功能。