徐宇崇，劉榮華

(崇陽縣人民醫(yī)院CT室，湖北崇陽437500)

為了解胰腺囊性病變的鑒別診斷，我們對11例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的胰腺囊性病變病例進(jìn)行了分析，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2008年2月至2010年4月CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺囊性病變的病例28例，其中經(jīng)手術(shù)及病理確診11例。11例中男7例，女4例，年齡17～81歲。以腹痛、腰背痛、臍周不適、腹部包塊、黃疸等癥狀入院就診。

1.2 掃描方法

使用GE BrightSpeed Elite CT，平掃從肝門到十二指腸水平部，增強(qiáng)掃描使用碘海醇75ml，速率2.5 ～3.0ml/s，動(dòng)脈期 25s，門脈期 55 ～65s，層厚、間隔均為3.75mm。部分病灶巨大者或懷疑轉(zhuǎn)移者擴(kuò)大掃描范圍，層厚、間隔均為7.5mm。

2 結(jié)果

假性囊腫5例，男4例，女1例，年齡17～81歲，病灶直徑3～11cm，病灶皆位于體尾部。3例多發(fā)，2例單發(fā)。2例壁較薄，內(nèi)壁光滑;3例壁較厚，其中2例內(nèi)壁不光滑、囊壁強(qiáng)化不明顯、無壁結(jié)節(jié)。3例有胰腺炎病史，其中1例可見胰腺鈣化及小的胰管結(jié)石，2例合并膽系結(jié)石、感染，病理證實(shí)慢性胰腺炎。

囊腺腫瘤3例，均為女性，年齡30～78歲，病灶直徑3.8～8.5cm。其中囊腺瘤2例，囊腺癌1例;2例位于體尾部，1例位于胰頭部;均為單發(fā)。囊腺瘤1例壁薄，1例壁厚，分隔不明顯，囊壁有輕度強(qiáng)化。囊腺癌壁厚薄不均，有分隔，分隔厚度不一，見壁結(jié)節(jié)，分隔及壁結(jié)節(jié)均有強(qiáng)化，其中1例病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

胰腺癌囊變壞死1例，男，73歲。病灶直徑5.5cm，位于胰頭部，胰體萎縮，胰管和膽總管擴(kuò)張，病灶單發(fā)。囊壁邊界不清，厚度不一，無分隔，增強(qiáng)瘤體無明顯強(qiáng)化，病灶與十二指腸分界欠清，周圍血管無明顯受侵，腹主動(dòng)脈周圍見一枚增大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室查 CA19-9、CA50、CA242均高。病理證實(shí)為腺癌。

胰腺膿腫1例，男，40歲，病灶直徑5.0cm，位于體部，病灶單發(fā)，其內(nèi)見小氣泡影，囊壁邊界較清，無分隔。

良性功能性胰島細(xì)胞瘤1例，男，37歲，病灶直徑6.0cm，位于體尾部，單發(fā)，囊壁薄，無分隔，囊壁見明顯持續(xù)強(qiáng)化，未見血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。

3 討論

臨床有胰腺炎病史，陽性體征不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶升高，提示假性囊腫，但不能完全排除合并有惡性病變的可能，少數(shù)胰腺癌可引起腫瘤遠(yuǎn)端胰腺組織內(nèi)的繼發(fā)性假性囊腫(如潴留性囊腫)。膿腫一般繼發(fā)于急性胰腺炎，“氣體征”為其CT特征性表現(xiàn)，臨床上多有高熱，腹痛，白細(xì)胞增多，血清淀粉酶升高并可持續(xù)1周以上，半數(shù)患者合并黃疸，血膽紅素升高，結(jié)合臨床不難診斷。囊變的胰島細(xì)胞腫瘤的特征為囊實(shí)性腫塊，壁結(jié)節(jié)為突出的表現(xiàn)，實(shí)性部分動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期密度明顯下降與胰腺實(shí)質(zhì)基本相同，且低于血管。功能性胰島細(xì)胞瘤臨床上有典型低血糖容易鑒別，無功能性胰島細(xì)胞瘤瘤體一般較大，鈣化率高。囊腺腫瘤好發(fā)于中年女性，假性囊腫好發(fā)各年齡段。單發(fā)性病變以腫瘤性病變居多，但囊腺瘤偶爾有多發(fā)。不同部位多個(gè)病灶，以囊腫居多，大小無明顯特異性，鑒別價(jià)值不高。假性囊腫多為圓形，也有少數(shù)卵圓形及不規(guī)則形，形成早期壁相對較薄，后期形成慢性囊腫壁相對較厚，可有鈣化，合并感染時(shí)壁可增厚，無論假性囊腫壁是否厚薄，均無壁結(jié)節(jié)，囊壁厚度均勻，增強(qiáng)后壁強(qiáng)化不明顯，與周圍組織間隙清晰。囊腺腫瘤的壁厚度多不均，且同時(shí)伴有壁結(jié)節(jié)，可有不規(guī)則鈣化，中央片狀不規(guī)則鈣化或特征性星芒狀鈣化的出現(xiàn)則提示漿液性囊腺瘤。粘液性囊腺瘤增強(qiáng)后囊壁和壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化較明顯，其軟組織成分越多，則惡性傾向越大。假性囊腫多為單房無分隔，多房有分隔者少見，有分隔提示腫瘤性病變，多見于囊腺腫瘤，分隔的多少與厚度也提示了病灶的良惡性。良性病變對周圍組織以推壓為主，少數(shù)可有粘連，惡性病變可侵犯周圍組織及血管，并可見周圍淋巴結(jié)的腫大，部分病變合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

此外胰腺囊性病變的鑒別診斷還包括真性囊腫(先天性單純囊腫、多囊病、皮樣囊腫、潴留性囊腫)、包蟲性囊腫、囊性畸胎瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤、結(jié)核、囊性纖維化。

先天性囊腫:為先天性胰腺導(dǎo)管發(fā)育異常所致，占所有胰腺囊腫的10% ～15%。臨床上多無癥狀，CT表現(xiàn)壁極薄無強(qiáng)化，囊腫密度均勻。伴有肝、腎多發(fā)囊腫即為多囊病。

潴留性囊腫:位于被阻塞的胰腺導(dǎo)管遠(yuǎn)端，大多數(shù)直徑小于3cm。其特征為囊腫與胰腺導(dǎo)管相連，囊腫內(nèi)密度多較均勻，囊壁通常較單純的真性囊腫厚。囊腫的近端常可見到增大的胰腺實(shí)性腫塊，注射對比劑后增強(qiáng)掃描?？设b別實(shí)性腫塊與正常的胰腺組織。

胰腺包蟲囊腫:有牧區(qū)生活史，肝包蟲病手術(shù)史，或合并肝包蟲病，特征性表現(xiàn)為母囊與子囊。

囊性畸胎瘤:CT特征性表現(xiàn)為多種組織成分，如脂肪、鈣化等。

實(shí)性假乳頭狀瘤:常見于年輕女性，CT表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，邊界清楚，腫塊一般大，無分隔，可有壁結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)構(gòu)和壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，少數(shù)囊壁有鈣化，瘤內(nèi)可有出血及壞死，很少引起膽胰管擴(kuò)張。腫瘤由囊性部分和實(shí)性部分混合而成，不同的CT表現(xiàn)取決于二者的比例，特征性表現(xiàn)為“浮云征”(明顯強(qiáng)化的實(shí)性部分漂浮在低密度的囊性部分中)，有時(shí)囊性與實(shí)性相間分布、不規(guī)則排列或壁結(jié)節(jié)。有時(shí)腫瘤以實(shí)性部分為主(囊性部分常位于包膜下)，強(qiáng)化特征為動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期明顯強(qiáng)化，與囊腺腫瘤鑒別有一定難度。

胰腺結(jié)核:罕見，同有其它臟器結(jié)核。CT表現(xiàn)為囊性混雜密度影，壁較薄，邊緣規(guī)則或不規(guī)則，可有斑點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)掃描病灶一般呈蜂窩狀強(qiáng)化。

胰腺肉瘤囊變:極為罕見，本病好發(fā)于青少年，甚至嬰幼兒。可發(fā)生在胰腺的各個(gè)部位，臨床癥狀與腫瘤的大小和位置有關(guān)。早期腫瘤較小時(shí)可以沒有任何癥狀，多數(shù)胰腺肉瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)瘤體已很大。腫瘤生長過程中患者可出現(xiàn)上腹部隱痛不適，壓迫侵犯神經(jīng)可出現(xiàn)腰背酸痛。半數(shù)患者就診時(shí)上腹部可觸及腫塊質(zhì)地較硬，移動(dòng)度差，腫瘤壓迫或刺激胃腸道出現(xiàn)惡心、嘔吐，病程晚期患者低熱，消耗性體重下降。無特征性影像學(xué)表現(xiàn)，CT表現(xiàn)早期小腫塊為實(shí)性，密度均勻，邊界清楚，增大易囊變，其內(nèi)無分隔，中央出血者則密度不均，與囊腺癌、胰腺癌囊變不易鑒別，確診依靠穿刺活檢或術(shù)后病理。

囊性纖維化:為幼兒及青少年罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，全身外分泌腺的功能紊亂、胰腺外泌功能不足、粘液腺增生，分泌液粘稠、汗液氯化鈉含量增高、慢性肺部疾病為特征。臨床上有肺臟、氣道、胰腺、腸道、膽道、輸精管、子宮頸等的腺管被粘稠分泌物堵塞所引起一系列癥狀，而以呼吸系統(tǒng)損害最為突出。