楊海力

知識、信息和方法是診斷思維邏輯的三要素，病歷的內涵質量在于是否能準確反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過程。以臨床邏輯規(guī)律為主線，有機地組織相關的概念群進行歸納、演繹、和判斷是診斷思維的主體。結構化表達不僅能提高可持續(xù)性更能體現(xiàn)病史的邏輯結構與傳遞。臨床醫(yī)生的日常行為可以分解為思維、認識、實踐三種具體形式，其中臨床思維方法是醫(yī)生認識和判斷疾病過程中所采用的推理和邏輯方法，正確的臨床思維是理論和經(jīng)驗在具體患者身上的結合。

臨床思維必須遵循相應的邏輯規(guī)律，而病歷的撰寫也必須有一定的結構，才能清晰、明確地表達作者的主觀意圖。

結構主義認為，整體對于部分具有邏輯上優(yōu)先的重要性［1］。在分析問題時首先要有框架然后將要素填充到框架中，憑借以往的知識和經(jīng)驗對病情的發(fā)展進行合理的構想獲取有助于推理、判斷的明確概念，再通過結構的完整和邏輯的嚴密來保證結果的正確。達到以假設為前提，以問題為導向，以事實為依據(jù)，以邏輯為紐帶，通過分類確定關鍵維度，進行對比分析進而得出正確結論的目的。

人類思維大體上分作三類:形象思維、邏輯思維與靈感思維。但邏輯思維一直是診斷思維中的主體思維。臨床最常用的思維方法是歸納推理和演繹推理。

臨床工作中當我們完成了問診、體格檢查及初步的實驗室檢查，獲取了足夠的信息，就可以將相關的概念群進行比較、歸類，正確劃分概念的內涵與外延。明確概念的內涵是為了歸納，明確概念的外延則是為了演繹。

歸納推理的特點是可以得出高概率的結論，但因為歸納推理的前提同結論之間的聯(lián)系是“或然”的，因此不能確保結論為真，而且絕大多數(shù)臨床推理過程均是“不完全歸納推理”，也就足說，即使前提是真實的，推理形式也正確，但其結論也未必一定是真的。因此歸納得出的結論還應該用演絳推理進行理論檢驗。演繹推理是前提與結論之問具有充分條件或充分必要條件的推理的必然性推理聯(lián)系。既當我們用歸納推理得出診斷結論后，還應該從這個結論開始再應用演繹推理完成進一步的邏輯傳遞。如此完成特殊→一般→特殊的邏輯遞進，從推理層面進入到判斷層面。從而得出診斷結論。所以歸納推理是診斷思維過程，而演繹推理則是理論驗證的過程。

主訴是能夠體現(xiàn)患者就診原因且具有核心診斷價值的概念群。它要求概念群必須相互獨立、具有高度的概括性、簡潔性、且概念群之間必須相互獨立，并處于同等的邏輯關系。

主訴撰寫的基本要求不僅是能夠指向主要診斷，更要能夠概括現(xiàn)病史中描述主要疾病的所有概念的外延，從而能夠成為現(xiàn)病史的中心思想。這樣的主訴不僅能反映患者本次住院最主要的病癥或需求，還可以決定現(xiàn)病史、既往史的書寫布局和入院診斷的正確排序。

現(xiàn)病史是對主訴概念群的支撐和展開，其記錄方式可以有三種邏輯順序，既時間順序、空間順序、程度順序，臨床常以時間順序進行展開。也就是以時間為中心軸，從癥狀、體征、實驗室檢查結果等四個維度應用已有的理論和實踐知識所形成的模型，客觀描述患者就診的主要原因，發(fā)生、發(fā)展的動態(tài)變化，按照先描述以往，再分析現(xiàn)實的常規(guī)思維路線運行。

一個完整的臨床診斷思維過程［2］是始于感性具體，經(jīng)過思維抽象而完善于思維具體。思維抽象階段珍斷的是“這個病”，思維具體階段診斷的才是貼切到某個具體患者的“這個人的病”。因為“病”是認識的結果，而“人”才是認識的對象。由思維抽象上升到思維具體才能做到個性化施治，跳出“因病施治”的困囿。主要珍斷的內涵必須包括所有現(xiàn)病史中所描寫的癥狀、體征以及實驗室檢查，否則就有可能出現(xiàn)漏診或誤診。有必要加以鑒別診斷。

病程記錄是新的診斷思維過程的記錄。隨著治療過程的開始，新的診斷思維又開始了，應當根據(jù)新的資料，如對病情發(fā)展的觀察、新的主訴和新的檢查資料，對初步診斷進行調整。不要固執(zhí)己見，更不能牽強附會而無視與實際情況不符的臨床印象。在臨床實踐中，既要承認臨床思維方式的有效性和多數(shù)情況下診斷的正確性，又要承認大多數(shù)情況下診斷的概然性。因為多數(shù)情況下我們只能得出不同程度的判斷，因此要及時修正自己的診斷，要勇于否定自己的診斷。既要承認病情的變化常常是原有疾病的發(fā)展、合并癥的出現(xiàn)、或對治療的副反應，也要考慮到其他疾病的可能性。既要承認在大多數(shù)情況下，臨床診斷只是對已經(jīng)表現(xiàn)出來的臨床癥狀、體癥的判斷，也要知道在一般情況下，要對患者尚未表現(xiàn)出來的潛在危險做出預測。

目前病歷書寫規(guī)范強調落實三級查房制度，其目的是達到“全程控制”。入院病歷和首次病程錄既歸納和演繹推理的過程只是形成了擬診(前饋控制)，還必須在此后的觀察及進一步診療中進行驗證和調整，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題(既時控制)。而上級醫(yī)生查房則是利用其豐富的理論和實踐經(jīng)驗所形成的思維框架進一步糾偏和修正(后饋控制)［3］。

總之，邏輯思維強調的是分析問題的方法。以問題為導向可以使層級關系減少，結論與分析關聯(lián)度增強，使整個結構完整而閉合。結構化表達強調的是遞進關系、闡述、解說問題的方法，前者是后者的鋪墊。

邏輯思維把可能與問題相關的所有方面解剖出來，進行各個方面的分析，避免遺漏，使之相互獨立，完全窮盡;結構化表達是在找到問題所在后如何進行表達，從而使闡述的過程條理更清晰、更邏輯化、更具有可讀性、更具有可理解性，其針對的是語言的組織形式。

［1］潘德順.結構化思維帶給科學的思考［J］.遼寧教育，2010，(1):69-71.

［2］黃筵庭，編著.外科臨床思維［M］.北京:科學出版社，2005:15-18.

［3］盂祥才，編著.臨床論斷邏輯［M］.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2004:178.