內鏡下治療248例消化道息肉臨床分析

陳 齋，孫巧玉，文 丹，梁 燕

(東方市東方醫(yī)院消化內科，海南 東方 572600)

內鏡下治療248例消化道息肉臨床分析

陳 齋，孫巧玉，文 丹，梁 燕

(東方市東方醫(yī)院消化內科，海南 東方 572600)

目的總結評價高頻電圈套器凝切術、熱活檢鉗咬切法、圈套器圈套法、氬等離子凝固術(APC)在治療消化道息肉中的效果及安全性。方法回顧分析2005年6月至2010年10月間經內鏡采用4種方法治療248例患者消化道息肉共461枚，對其手術的成功率、安全性、有效性進行評估。結果除術中有1例穿孔外，其余的244例患者一次性治療成功，3例分2~3次切除，3例術中出血者，予以金屬鈦夾止血，得到控制。所有患者術后無嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。結論根據(jù)不同消化道息肉選擇使用不同治療方法能獲得良好的臨床療效。

消化道息肉；高頻電圈套器凝切術；熱活檢鉗咬切法；圈套器圈套法；氬等離子凝固術

消化道息肉是一種突出于正常消化道黏膜表面、大小顏色不一、形態(tài)各異、數(shù)目不等的局限性隆起病變。一般認為是一種良性病變，但部分息肉，尤其是腺瘤性息肉易發(fā)生癌變，故積極治療息肉對降低消化道癌癥的發(fā)病率具有重要意義。內鏡下切除是目前治療消化道息肉最普及、最簡捷的方法，其特點是不需麻醉，避免剖腹，損傷小，痛苦少，費用低，對年老體弱或嬰幼兒均適用；一次可做多枚息肉切除，可重復施行。我院自開展此項技術以來，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年10月31日至2011年10月31日開展胃腸鏡檢查總共22 100例，男性12 470例，女性9 630例。共檢出消化道息肉256例，檢出率為1.16%。其中男性121例(47.3%)，女性135例(52.7%)。年齡最大94歲，最小2歲，平均48歲。256例患者每例最少1枚，最多108枚，共有息肉486枚。對其中248例患者461枚息肉進行內鏡下治療。

1.2 息肉的內鏡表現(xiàn) 病變部位：食道57例，胃48例(其中賁門6例，胃底16例，胃體14例，胃竇12例)，十二指腸46例，結腸65例(其中乙狀結腸25例，降結腸14例，橫結腸10例，升結腸16例)，直腸40例。息肉直徑小于0.5 cm者246枚，直徑0.5~2.0 cm者215枚，直徑大于2.0 cm者25枚。單發(fā)息肉101例(39.5%)；多發(fā)息肉155例(60.5%)。

1.3 息肉的病理分類 炎性息肉108例(42.2%)，增生性息肉138例(53.9%)，管狀腺瘤樣息肉6例(2.3%)，絨毛狀腺瘤樣息肉4例(1.6%)。大腸息肉患者中，有8例術后病理診斷為腺體中-重度異型增生。

1.4 方法

1.4.1 儀器與設備 富士能胃鏡和腸鏡；ERBE高頻電發(fā)生器(氬氣工作站)；熱活檢鉗OLYMPUS K6703；鈦夾裝置 OLYMPUS HX-110UR；鈦夾OLYMPUS HX-610-135；圈套器COOKASM-1-S或ASJ-1-S；異物鉗、心電監(jiān)護儀。

1.4.2 術前準備 術前常規(guī)測血壓，檢查心電圖，化驗血常規(guī)、凝血四項和生化全套。如有凝血機制障礙，應糾正后才施行。術前胃腸道準備與常規(guī)胃腸鏡檢查準備相同。上消化道息肉切除術前3 min含服胃鏡膠漿10 ml表面麻醉，下消化道息肉術前12 h禁食，腸道準備一般使用復方聚乙二醇電解質散或番瀉葉配水5 000 ml清潔腸道。下消化道息肉內鏡下電切除術時甘露醇不作為腸道導瀉藥，因為甘露醇進入道后經細菌發(fā)酵會產生氫氣和甲烷氣等，若氫氣和甲烷氣的濃度達到或超過爆炸界限1.784 mmol/L時，做電切會產生爆炸意外而致命[1]。所有患者術前15 min予肌內或靜脈注射地西泮10 mg(青光眼及前列腺增生者除外)。小兒尤其是學齡前兒童一般需要在麻醉下施行。術前告知患者或家屬手術方式、費用及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽知情同意書。

1.4.3 診治方法 根據(jù)內鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉大小及形態(tài)的不同，分別選用高頻電圈套器凝切術、熱活檢鉗咬切法、圈套器圈套法、氬離子凝固術(APC)等不同的方法進行切除。對于直徑小于0.5 cm的無蒂息肉，首先進行活檢，然后酌情分別給予高頻電圈套器凝切術、熱活檢鉗咬切法切除息肉或APC法切除。對于直徑介于0.5~2.0 cm的息肉，可采用圈套器圈套法切除，即首先在息肉基地注射1:10 000腎上腺素稀釋溶液1~2 ml，然后用圈套器套住息肉的上方，收緊并輕微向腔內提起息肉，然后通電。通電時先電凝后電切，以盡量避免出血，將已切除息肉送病理活檢。直徑大于2 cm的息肉，在息肉的基底部黏膜下層先用1：10 000腎上腺素液局部注射1~2 ml，然后用圈套器圈套法分塊切除。更大的息肉可行分塊分期切除法，即第一次先圈套息肉頭部的一部分作斜形切除，再斜形切除對側部分，使頭變小，再次完整圈套息肉基底部上方，完整摘除。禁忌證：(1)有內鏡檢查禁忌者；(2)多發(fā)性腺瘤和息肉；(3)家族性腺瘤??；(4)內鏡下形態(tài)已有明顯惡變者；(5)有心臟起搏器者[2-3]。

1.4.4 術后處理 ①所有患者術后禁食12 h以上，后進流質飲食2~3 d，術后臥床休息，避免勞累；②術后用藥：上消化道息肉摘除后常規(guī)用抑酸藥，下消化道常規(guī)使用抗生素48 h，并注意觀察術后生命體征、有無腹痛、腹脹、黑便、心悸等。單發(fā)性腺瘤術后1~2年隨防1次，多發(fā)性息肉應每年隨訪，廣基息肉術后3~6個月即應隨訪。

2 結果

根據(jù)息肉的部位、大小、形態(tài)及數(shù)目等特點，對248例患者的461枚息肉采取以上4種方法治療，單用或者配合應用。其中通過高頻電噴射電凝切除232枚，APC法切除68枚，圈套器切除138枚，圈套器分次切除23枚。除術中有1例穿孔外，其余的244例患者一次性治療成功，3例分2~3次切除(因為是多發(fā)息肉或者直徑較大)，3例術中出血者，予以金屬鈦夾止血，得到控制。27例術中患者有不同程度的滲血或出血，經當時內鏡下各種止血術處理后都取得滿意的效果。息肉切除后有1例患者穿孔，經急診外科行修補術后未出現(xiàn)嚴重后果。所有患者術后無嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。

3 討論

消化道息肉臨床比較常見，大多數(shù)患者無癥狀，約半數(shù)患者在胃腸鋇餐造影、內鏡檢查或因其他原因檢查時意外發(fā)現(xiàn)。內鏡成像清晰，可直接清晰觀察息肉的大小、形態(tài)等特點，同時還可對息肉進行病理活檢及治療，是目前診斷胃腸息肉首選和最常用的檢查手段，消化道息肉內鏡下切除術能夠及早切除病灶，是減少消化道腫瘤發(fā)生和死亡的有效方法[4]。消化道息肉特別是腺瘤性息肉不論大小、部位均應常規(guī)活檢并摘除。目前根據(jù)組織學進行的Mings分類法常將消化道息肉分為增生性息肉及腺瘤性息肉兩大類。對于消化道息肉特別是腺瘤性息肉不論大小、部位及形態(tài)，均應常規(guī)活檢并摘除[5-6]?？偨Y我院內鏡下治療消化道息肉的經驗，我們認為在操作中應注意幾點：首先要術前充分準備，熟練掌握各種操作技術，嚴格遵守操作規(guī)程，術者和助手配合默契；其次，要盡量減少創(chuàng)面，保護胃腸道黏膜屏障的完整性。對較小息肉可酌情選擇高頻電噴射電凝、APC或圈套器等方法切除，而對于較大廣基息肉及亞蒂息肉，于基底注射腎上腺素稀釋液后，用圈套器套于息肉基部上方，調整鏡端向上使息肉遠離腔壁，邊收緊鋼絲邊通電，先電凝后電切；對長蒂息肉則將圈套器套于息肉的中央使殘端保留，息肉切除后殘蒂3~5 d自然消失，恢復平坦；重視術后處理，避免遲發(fā)出血，所有患者均住院觀察有無腹痛、黑便，并予抑酸、止血等治療，術后24 h禁食，臥床休息，術后3 d進流食。所有患者均無明顯出血[7]。

以前的研究認為直徑超過2 cm以上的巨大息肉的治療主要以手術切除為主，但是幾年來，我院對直徑大于2 cm的胃腸息肉25枚進行內鏡下電切除術觀察，內鏡下切除并非絕對禁忌證。對于直徑大于2.0 cm根蒂大于1.0 cm的息肉，先用金屬鈦夾鉗夾完全阻斷血流后，再用圈套器套住，均能一次切除。對于廣基型息肉采取多步切除法，技術要求高，操作難度較大，既要確保通電以前所切瘤體不能與胃腸壁接觸，又要注意收緊圈套器用力要恰當，防止發(fā)生機械切割而致胃腸出血[8]。這項技術的開展，使過去需住院外科手術的疾病，現(xiàn)在只需在內鏡下即可完成治療，給患者減輕了不必要的經濟負擔，避免了剖腹手術的痛苦。此項技術具有治療迅速、手術創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術后并發(fā)癥少、不易復發(fā)、術后恢復快等優(yōu)點，能被廣大患者所接受。

綜上所述，我們認為：所有胃鏡及腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉患者，只要未發(fā)生惡變，均應及時治療，而采用內鏡下切除術設備簡單，操作方便，安全，可根據(jù)不同消化道息肉選擇使用不同治療方法能獲得良好的臨床療效，療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，應作為首選。

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R656

B

1003—6350(2012)14—068—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.014.029

陳 齋(1964—)，男，海南省樂東縣人，主治醫(yī)師，學士。

2012-01-12)

·臨床經驗·