韓明磊

(中牟縣人民醫(yī)院外一科，河南中牟451450)

閉合性腹部損傷273例診治體會(huì)

韓明磊

(中牟縣人民醫(yī)院外一科，河南中牟451450)

腹部損傷;閉合性;診斷;治;多發(fā)傷

臨床上閉合性腹部外傷是較常見的損傷，鑒于腹部?jī)?nèi)臟器多，臟器自身的特點(diǎn)復(fù)雜，臨床上易出現(xiàn)漏診、誤診。如處理不及時(shí)，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。若能早期做出正確的診斷治療，則會(huì)取得良好的效果?；仡欀心部h人民醫(yī)院2001年1月～2010年1月收治的273例急診手術(shù)處理閉合性腹部外傷患者的診治體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 273例病例中，男性242例，女性31例;年齡6～72歲，平均年齡38+2.1歲。致傷原因:高處墜落摔傷38例，車禍撞傷212例，擠壓傷16例，其他7例。受傷至就診時(shí)間30 min～24 h，平均65 min。經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)1個(gè)臟器損傷196例，2個(gè)臟器損傷38例，損傷3個(gè)臟器12例，損傷4個(gè)以上臟器7例。損傷臟器頻度依次為:脾臟132次，肝臟311次，胃腸117次(其中小腸102次)，腎臟21次，網(wǎng)膜6次，胰腺3次，其他臟器損傷9次。合并創(chuàng)傷失血性152例，占55.68%。診斷性腹腔穿刺266例，其中陽性245例，陽性率92.11%。

1.2 方法 回顧性分析入選患者的治療、愈后及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

該組患者經(jīng)積極抗休克等治療后，均行開腹手術(shù)治療，治愈271例，成功率99.27%;死亡2例，病死率0.73%。術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后切口脂肪液化15例，腹腔殘余感染4例。嚴(yán)重失血性休克合并多器官功能衰竭3例，其中2例分別在術(shù)后1 d和11 d死亡。

3 討論

3.1 腹部閉合傷的診斷 閉合性腹部損傷的患者，由于致傷暴力大、致傷原因復(fù)雜多樣、傷情危重且多發(fā)傷的存在，給診斷帶來較大困難，容易導(dǎo)致漏診、誤診、傷情評(píng)估不足、治療順序不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象的發(fā)生。因此，急診外科醫(yī)生在遵循搶救先于診斷和治療、優(yōu)先處理致命性損傷的原則下［1］，采取邊診斷、邊救治，再診斷、再治療的思路，于積極搶救的同時(shí)盡可能地結(jié)合簡(jiǎn)明的病史、細(xì)致的體檢、必要的輔診，以早期、及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷，為后續(xù)手術(shù)治療打下良好的基礎(chǔ)。

腹部閉合性損傷常合并腹外多部位、多器官損傷，病情危重，術(shù)前診斷困難，尤其昏迷、休克者更易漏診［1］。了解受傷經(jīng)過、受傷部位及腹部體征和其他部位情況，對(duì)診斷腹部外傷、判斷何種臟器受傷很有幫助。詳細(xì)詢問外傷中暴力的性質(zhì)、大小、方向和作用部位及傷后患者的反應(yīng)，為診斷提供可靠指導(dǎo)［2］。注意全面重點(diǎn)的查體，防止漏診復(fù)合傷，尤其對(duì)昏迷休克者更應(yīng)注意。及時(shí)行必要的輔助檢查有助于診斷。

腹腔穿刺是簡(jiǎn)便而易行的診斷手段，根據(jù)穿刺液的性狀基本上能夠明確損傷臟器的定位，陽性率可達(dá)90%以上。如穿刺中含有胃、腸道內(nèi)容物、膽汁、尿液等可確定診斷。但診斷性腹腔穿刺難以判斷器官組織損傷的程度［3］。同時(shí)明確一個(gè)臟器損傷并不可能排除多臟器創(chuàng)傷，更不能因腹腔穿刺無陽性發(fā)現(xiàn)者、而傷員傷情穩(wěn)定的直接行腹腔灌洗術(shù)，對(duì)腹腔穿刺液或灌洗液須進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查，如紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，淀粉酶的測(cè)定及細(xì)菌涂片或培養(yǎng)等，通常能發(fā)現(xiàn)許多超聲等影像檢查不能發(fā)現(xiàn)的情況，特別是空腔臟器的損傷，它對(duì)臨床診斷具有重要意義。但腹腔穿刺陽性也不能作為手術(shù)的絕對(duì)指征，應(yīng)根據(jù)情況綜合判斷，減少不必要的手術(shù)探查。

休克患者不應(yīng)做過多的輔助檢查，根據(jù)病史、體征、腹腔穿刺大多可做出是否緊急剖腹的判斷。X線檢查發(fā)現(xiàn)氣腹征是消化道穿孔的有力證據(jù)，既可以了解氣腹和膈疝，又能對(duì)肋骨、腰椎或骨盆骨折的患者提示相鄰臟器的可能損傷。B型超聲對(duì)腹部閉合性損傷實(shí)質(zhì)臟器破裂，特別是包膜下破裂的診斷尤為重要。CT檢查有助于實(shí)質(zhì)臟器的診斷，診斷率高。無緊急剖腹指征的病例應(yīng)充分運(yùn)用CT、B型超聲等現(xiàn)代化診斷技術(shù)，以減少隱匿損傷的漏診和避免臟器延遲破裂的意外突發(fā)。對(duì)診斷不明、手術(shù)指征難定者或B超提示實(shí)質(zhì)臟器增大者，應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察一般情況、生命體征及腹部情況、血常規(guī)等，以免延誤治療。

3.2 腹部閉合傷的治療 嚴(yán)格遵循搶救生命第一，保全器官第二，先止血，后修補(bǔ)的原則［4］，盡早建立靜脈輸液通道，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。保持呼吸道通暢，嚴(yán)格檢測(cè)生命體征，積極抗休克治療。在處理多發(fā)性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)先處理致命傷，不忽視合并傷。對(duì)腹部閉合性損傷伴內(nèi)臟損傷患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療是搶救患者的主要途徑。腹部外傷傷情嚴(yán)重、復(fù)雜，剖腹探查指征宜放寬，以免漏診，造成嚴(yán)重后果。

具備下列條件之一者應(yīng)做剖腹探查:①有腹膜刺激征;②診斷性腹腔穿刺陽性;③膈下有游離氣體;④血紅蛋白低和(或)進(jìn)行性下降;⑤動(dòng)態(tài)觀察腹部癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重;⑥用其他傷情難以解釋的休克。內(nèi)臟破裂一經(jīng)確診應(yīng)盡早行剖腹探查，術(shù)中檢查應(yīng)細(xì)心全面，除注意多發(fā)傷外，還應(yīng)注意是否存在其他病變。肝損傷基本處理措施是清創(chuàng)、縫合，大網(wǎng)膜或明膠海綿等局部填塞止血，另加引流以減少肝外傷后并發(fā)癥的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)嚴(yán)重肝外傷大出血的患者可先用大網(wǎng)膜覆蓋于肝創(chuàng)面，再于其上填塞紗墊壓迫止血，且紗布?jí)|尾端另戳孔引出體外，則能避免再次剖腹取紗布及紗墊的時(shí)的繼發(fā)大出血［5］。脾臟具有免疫功能，切脾后少數(shù)人可能導(dǎo)致脾切除后兇險(xiǎn)性感染。脾損傷的治療原則為在確保生命安全的前提下盡量保脾，其次考慮切除。胃、腸的損傷根據(jù)情況決定做修補(bǔ)后切除，如不能確定損傷組織能否存活，均應(yīng)切除。十二指腸損傷應(yīng)做Kocher切口探查全段，總的原則是修復(fù)缺損，轉(zhuǎn)流十二指腸內(nèi)容物及有效引流。小腸損傷多合并以挫裂傷為主的腸系膜損傷，損傷范圍較廣，往往需要施行腸切除術(shù)。結(jié)、直腸損傷時(shí)間＜6 h、局部污染輕者可做單純修補(bǔ)或l期腸切除吻合，但受傷時(shí)間＞12 h、局部污染重者則宜做腸造瘺。中央?yún)^(qū)后腹膜血腫要積極探查;腎區(qū)后腹膜血腫要選擇性探查;骨盆區(qū)后腹膜血腫應(yīng)避免探查;穿透?jìng)按笱軗p傷伴后腹膜血腫多需探查。腹部手術(shù)后要留有有效地引流管，便于觀察和指導(dǎo)治療。

腹部外傷往往合并其他系統(tǒng)的損傷，處理起來較為復(fù)雜，需要分清輕重緩急，應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，可按胸、腹、腦、脊柱、骨盆、四肢順序進(jìn)行。先解除呼吸道阻塞或通氣功能障礙，維護(hù)呼吸道通暢，骨盆及四肢骨折一般不需要緊急手術(shù)，但應(yīng)給予可靠的固定，搬運(yùn)時(shí)加以注意。對(duì)開放性損傷，應(yīng)同時(shí)手術(shù)，如病情不穩(wěn)定時(shí)，也應(yīng)先轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性，再二期手術(shù)。另外，必須加強(qiáng)營養(yǎng)和代謝支持，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。有資料表明營養(yǎng)支持對(duì)保護(hù)器官的結(jié)構(gòu)和功能，維持細(xì)胞代謝，改善免疫功能，參與調(diào)控機(jī)體的生理活動(dòng)，促進(jìn)患者早期康復(fù)，降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生有肯定效果，已為臨床醫(yī)師普遍接受［6－8］。

［1］肖步耘，歐陽映輝，羅昭勝，等.腹部嚴(yán)重多發(fā)傷64例救治體會(huì)［J］.臨床和試驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(2):92.

［2］謝 鋼，韓志安，鄧輝洲，等.腹部創(chuàng)傷死亡危險(xiǎn)因素分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(1):24－26.

［3］姜洪池，侯利民.腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷的診斷與剖腹探查［J］.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(7):392.

［4］夏必順，徐春福.嚴(yán)重多發(fā)傷病人在急診的搶救［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(8):565.

［5］劉承訓(xùn)，劉崢嶸，張錦瑜.紗布填塞在肝外傷中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用外科學(xué)雜志，1999，19(7):394.

［6］黎介壽.營養(yǎng)支持在外科患者治療中的作用［J］.中國實(shí)用外科雜志，1998，18(12):709.

［7］倪克勤.腹部閉合性損傷145例診治體會(huì)［J］.河北醫(yī)藥，2008，30(7):985－986.

［8］李英軍.腹部閉合性損傷伴嚴(yán)重多發(fā)傷的診斷和治療［J］.中國普通外科雜志，2003，12(4):320.

［責(zé)任編校:張亞光］

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2012－05－11

韓明磊(1972－)，男，河南省中牟縣人，本科，主治醫(yī)師，從事普通外科臨床工作。