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    重型顱腦外傷患者呼吸機相關(guān)性肺炎的因素分析與護理干預(yù)

    2012-08-15 09:45:24鄧風(fēng)清歐陽素琴蘇意心朱?,?/span>
    護理實踐與研究 2012年12期
    關(guān)鍵詞:性肺炎外傷呼吸機

    鄧風(fēng)清 歐陽素琴 蘇意心 朱?,?/p>

    顱腦損傷是一種嚴重而又復(fù)雜的創(chuàng)傷,除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷外,一系列繼發(fā)性損傷可使病情加重。重癥顱腦外傷是外科較嚴重的損傷,臨床病情兇險,變化復(fù)雜,病死率、致殘率高,入院早期搶救護理尤為重要。重型顱腦損傷患者常處于不同程度的昏迷狀態(tài),口咽、呼吸道分泌物及嘔吐物等容易誤吸或墜積于肺部[1]。隨著呼吸機在重型顱腦外傷治療中的廣泛使用,發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的頻率也逐漸增高。所謂呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)指原無肺部感染的呼吸衰竭患者,在氣管切開或氣管插管行機械通氣治療48 h以后和(或)拔管48 h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染[2]。本研究收集了2009年1月~2011年12月在我院診治的重癥顱腦外傷患者65例,全部病例曾接受機械通氣24 h以上并發(fā)生VAP,分析VAP發(fā)生的相關(guān)因素,并運用綜合護理干預(yù)措施對VAP的發(fā)生進行預(yù)防和控制,取得了較好效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料和方法

    1.1 臨床資料 選取2009年1月~2011年12月入住我院ICU的嚴重顱腦損傷患者65例為研究對象,其中男41例,女24例。年齡15~71歲,平均(52.2±12.5)歲。單純氣管插管患者48例,氣管切開患者17例。機械通氣時間最長65 d,最短2 d,平均(16.8±9.36)d。車禍傷48例,高空墜落17例。GCS評分:3~5分23例,5~8分32例。均經(jīng)頭顱CT檢查證實有嚴重腦挫裂傷59例,硬膜下血腫45例,硬膜外出血36例,蛛網(wǎng)膜下腔出血21例,其中腦疝形成4例。將其隨機分為干預(yù)組33例及對照組32例,兩組患者在性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    1.2.1 VAP診斷標準 (1)非肺部感染性病變和原有肺部感染性病變行機械通氣48 h后,呼吸道有膿性分泌物,呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性或有新的病原菌。(2)X線胸片出現(xiàn)新的浸潤陰影,伴有肺部增多的啰音。(3)患者發(fā)熱,血白細胞總數(shù)較前增高(WBC>10.0×109/L),體溫>37.5℃。同時出現(xiàn)以上3種癥狀時即診斷為呼吸機相關(guān)性肺炎。

    1.2.2 綜合護理干預(yù)方法 對照組:采用常規(guī)護理,吸痰時遵循無菌操作,保證氣管插管,氣囊充氣,壓力合適;定時為病房通風(fēng)、消毒;保持室溫及濕度適宜;每6 h使用復(fù)方氯己定液擦洗并沖洗口腔、鼻腔及呼吸道的分泌物,防止分泌物和口腔護理時護理液順氣管插管流入下呼吸道,定期測口腔pH值;每7 d更換1次呼吸機管路,有污染及時更換;將集水杯放在呼吸管路的最低位,及時傾倒至加蓋的垃圾桶內(nèi)。

    干預(yù)組:采用綜合護理干預(yù)方法,按照“2009年度成人/綜合ICU護理安全質(zhì)量目標”,制定相關(guān)護理干預(yù)措施:(1)體位護理。體位護理應(yīng)作為VAP臨床護理中的重要組成部分。除絕對制動患者外,機械通氣患者可將床頭抬高30°~45°或取半臥位,以防止由于床頭太低而發(fā)生嘔吐或誤吸導(dǎo)致VAP的發(fā)生。(2)呼吸道護理。加強人工氣道的濕化、溫化,避免氣道黏膜損傷,在加溫濕化時要注意調(diào)節(jié)水溫在32~35℃為宜。注意每天為患者做2~3次口腔護理,口腔護理液要根據(jù)口腔內(nèi)的pH值進行選擇,pH值高時應(yīng)選用2% ~3%的硼酸溶液;pH值低時宜選擇2%碳酸氫鈉溶液;pH值為中性時應(yīng)選用1%~3%的過氧化氫溶液。保持呼吸道通暢,每隔15~30 min為患者吸痰1次或根據(jù)患者痰液量的情況酌情掌握,并觀察痰液性狀以減少細菌定植,但進食30 min內(nèi)盡量不要吸痰,以免刺激引起嘔吐而發(fā)生誤吸,增加感染的幾率。(3)氣囊的護理。氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素。在機械通氣時應(yīng)將氣囊充氣并保持一定的氣囊壓力,危重患者應(yīng)用25~30 cmH2O壓力支持機械通氣,特別是呼吸衰竭患者,氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足,使PEEP不能維持并可能引起循環(huán)波動,因此不提倡氣囊放氣。(4)呼吸機管路上的霧化器及霧化液應(yīng)每24 h更換消毒1次,對于特殊感染的患者應(yīng)專人專用,防止交叉感染,長期使用呼吸機的患者每周更換呼吸機管道1次,呼吸機壓縮機上的空氣過濾網(wǎng)也應(yīng)每天除塵清潔1次。

    1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)錄入Excel數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 影響重型顱腦外傷患者呼吸機相關(guān)性肺炎因素分析(表1)

    表1 影響重型顱腦外傷患者呼吸機相關(guān)性肺炎因素分析

    2.2 兩組患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較 采用綜合護理干預(yù)的患者VAP發(fā)生率低于采用常規(guī)護理的患者(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較 例(%)

    3 討論

    3.1 引起重癥顱腦外傷患者VAP的發(fā)病因素分析 重癥顱腦外傷患者意識不清,吞咽咳嗽功能抑制,易發(fā)生誤吸、反流,而氣管切開、機械通氣、冬眠肌松藥的應(yīng)用,無疑會增加VAP的發(fā)生率,而常規(guī)的翻身拍背、肺部物理治療等手段,在這些患者身上并不適合。VAP是呼吸機治療過程中的常見并發(fā)癥。目前在VAP發(fā)病機制等方面的研究已從臨床微生物學(xué)發(fā)展到分子生物學(xué)水平[3],但在臨床上仍然有較高的發(fā)病率和病死率,同時伴隨有巨大的醫(yī)療資源消耗。所以,臨床上應(yīng)重點加強VAP的預(yù)防。近年來,國內(nèi)外學(xué)者對VAP的病因進行了大量研究,其中提出VAP發(fā)病除了外源機制外,還存在內(nèi)源性感染機制,特別是胃-肺感染途徑越來越受到臨床重視[4]。當機械通氣的患者處于平臥位時,患者不能正常吞咽唾液,使咽喉部清除胃內(nèi)容物反流的能力降低;一些制劑的使用也可能抑制食管的功能,如腎上腺素能類制劑、鎮(zhèn)靜劑、支氣管擴張劑等,使患者更加容易發(fā)生胃內(nèi)容物反流[5,6]。由于以上原因能夠引起VAP,因此所有能夠預(yù)防或減少胃內(nèi)容物反流的措施,必將降低這種危及生命的并發(fā)癥發(fā)生。此研究結(jié)果表明,對臥床機械通氣患者簡單的床頭抬高并變換體位能達到此目的。對機械通氣患者采用較高的體位護理,能夠有效降低咽喉部分泌物的誤吸、胃-咽部細菌的逆向定植、鼻竇炎和鼻竇-肺部的誤吸[7,8]。加強有效咳嗽,清除誤吸入肺部的物質(zhì),可達到預(yù)防VAP發(fā)生的目的。

    3.2 采取有效對策預(yù)防重癥顱腦外傷患者的VAP 本研究顯示,采用綜合護理干預(yù)的患者VAP發(fā)生率低于采用常規(guī)護理的患者(P<0.05)。針對引起VAP發(fā)病因素,可以采取以下防控措施:(1)加強呼吸道管理。對使用的呼吸機管路每24 h進行1次有效消毒;加強基礎(chǔ)護理,經(jīng)常協(xié)助患者翻身、排痰;注意口腔護理,保持口腔清潔,減少致病菌在口腔;體位護理,防止誤吸;增加患者營養(yǎng),以靜脈或胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主,給予高熱量、高維生素、高蛋白飲食,提高患者自身抵抗力。(2)加強無菌技術(shù)操作,執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。嚴格無菌技術(shù)操作,加強對各種侵入性操作的環(huán)節(jié)管理,特別強調(diào)工作人員有效洗手和治療前后必須洗手或手消毒。接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后,嚴格洗手或手消毒,減少醫(yī)源性感染。加強消毒隔離措施,病室內(nèi)每天保持通風(fēng)換氣,每日至少開窗通風(fēng)2~3次,加強室內(nèi)空氣消毒凈化,應(yīng)用紫外線循環(huán)凈化空氣消毒機,每日室內(nèi)定時消毒1~2次,每次15~30 min,污染嚴重時隨時消毒。(3)合理應(yīng)用抗菌藥物。及時進行病原菌送檢,配合醫(yī)師選用敏感的抗菌藥物,減少耐藥菌株感染和二重感染的發(fā)生[9],一旦發(fā)現(xiàn)有真菌感染征象,應(yīng)盡早使用抗真菌藥物。促進排痰,防止吸痰過程中發(fā)生侵入性損傷,對于有吞咽、咳嗽反射的患者,應(yīng)給予適當刺激,如翻身、叩背等,促進體位排痰。應(yīng)適時按需吸痰,吸痰深度必須達到30~40 cm才能吸出深部痰液,負壓為26.7~40.0 kPa,持續(xù)時間為10~15 s,以免引起低氧血癥,并注意氣道濕化、霧化吸入或用雙層紗布覆蓋于口咽管外口等方法。

    綜上所述,對機械通氣患者行綜合護理干預(yù),能有效減少重型顱腦外傷患者機械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,有一定的臨床意義,值得普遍推廣。

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