田小怡，李 慧

(禹州市中心醫(yī)院血液透析室，河南禹州 461670)

血液透析患者并發(fā)心力衰竭的護(hù)理

田小怡，李 慧

(禹州市中心醫(yī)院血液透析室，河南禹州 461670)

尿毒癥;心力衰竭;護(hù)理

尿毒癥并發(fā)心力衰竭是血液透析病人的嚴(yán)重階段和重要死因。禹州市中心醫(yī)院自2008年12月～2011年9月，共收治終末期腎功能衰竭136例，并發(fā)心力衰竭36例，死亡6例，筆者對(duì)該36例尿毒癥并發(fā)心力衰竭的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 36例尿毒癥并發(fā)心力衰竭行血液透析治療的患者，其中男23例，女13例，平均年齡24～64歲。并發(fā)心力衰竭的誘因:呼吸道感染8例，高血壓16例，心律失常1例，電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡5例，勞累2例，情緒激動(dòng)2例，高度貧血2例。

1.2 治療方法 患者取坐位，雙下肢下垂，吸氧，藥物治療的基礎(chǔ)上均行急癥血液透析并超濾脫水。視患者情況每次透析脫水量為體重的4%～5%或盡可能脫水至上次透析干體重水平，增加透析次數(shù)，1次/天，連續(xù)2～3 d。合并高血壓者給予心痛定10～20 mg或卡托普利25～50 mg，口服，嚴(yán)重者可靜推酚妥拉明或壓寧定等。貧血嚴(yán)重者給予濃縮紅細(xì)胞1～2 U輸注。

2 結(jié)果

經(jīng)過積極有效的治療與精心護(hù)理，36例患者均明顯好轉(zhuǎn)。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 一般護(hù)理 病人急診入院后，首先穩(wěn)定患者情緒，處理危及生命的胸悶氣短，幫助患者采取端坐位或半坐臥位，以減少回心血量;給予高流量氧氣吸入，伴有肺水腫者給予20% ～30%的乙醇濕化吸入，以改善缺氧癥狀;協(xié)助患者咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢，改善心功能。

3.2 透析護(hù)理 盡早、合理、充分、有效的透析是治療尿毒癥并發(fā)心力衰竭的重要措施之一［1］。透析過程中給予變量超濾，即透析開始超濾量設(shè)定在大于實(shí)際需要水平，1h后逐步下調(diào)至實(shí)際需要量。在透析開始時(shí)患者容量負(fù)荷高的情況下采用快速的超濾水分，減輕心臟前負(fù)荷，較快緩解胸悶、氣喘、咳嗽癥狀，并不出現(xiàn)低血壓;對(duì)于體液負(fù)荷特別嚴(yán)重的患者先單純超濾0.5～1.5 h，以較快速度排出水分，緩解病情，再切換至常規(guī)透析治療。同時(shí)控制血流量，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，一般血流量可控制在150～200 ml/min［2］。標(biāo)超濾量一般是現(xiàn)體重與干體重之差，但平均超濾率一般不超過1 kg/h，余下水分待下次透析治療時(shí)再行超濾。首次透析患者治療時(shí)間不宜過長，以2～3 h為宜，減少低血壓、失衡綜合癥等不良反應(yīng)的發(fā)生。限制下機(jī)回血速度，對(duì)于心功能極差的患者，在透析中由于血液接近等量的出入，心功能尚能耐受，但在透析結(jié)束回血時(shí)由于只有入量且速度較快(3～5 min內(nèi)血液加生理鹽水350～400 ml)，心功能很難耐受。所以對(duì)于此類患者應(yīng)減慢，限制在30～50 ml/min。

3.3 不同透析誘因的護(hù)理

3.3.1 感染 由于病人抵抗力極低，易發(fā)生呼吸道感染、尿道感染、皮膚黏膜感染等，而呼吸道感染是誘發(fā)心衰的重要因素，觀察組中有8例是肺部感染引起。因此對(duì)慢性腎衰竭患者，病室應(yīng)單獨(dú)設(shè)置，不與其他病種同住一室，保持病室空氣清新流通，嚴(yán)格空氣消毒，嚴(yán)格無菌操作，注意保護(hù)血透患者穿刺處傷口，防止污染。酌情使用敏感抗生素積極治療，監(jiān)測(cè)患者生命體征，必要時(shí)可使用免疫增強(qiáng)劑。

3.3.2 腎性高血壓 慢性腎衰竭患者血壓升高與周圍血管阻力增高密切相關(guān)，此外也與體內(nèi)可交換鈉的增多，腎內(nèi)降壓物質(zhì)的減少以及交感神經(jīng)的興奮性改變有關(guān)。長期血壓升高可使心室肥厚、心臟擴(kuò)大、心律紊亂而出現(xiàn)心衰，有16例發(fā)生心衰。因此堅(jiān)持規(guī)律服藥，積極控制血壓是慢性腎衰竭病情穩(wěn)定，延長生命的有效方法之一。應(yīng)嚴(yán)格控制水、鈉攝入量，并配合利尿劑及降壓藥物的治療。尿毒癥患者通過透析療法超濾原理排出體內(nèi)過多的水、鈉。對(duì)難以控制的惡性高血壓，可靜脈使用硝酸甘油，但要注意控制滴速，監(jiān)測(cè)血壓，適度降壓。

3.3.3 內(nèi)環(huán)境紊亂 水、鈉潴留，高血鉀、低血鈣、酸中毒等均可引起心衰，甚至心臟驟停，有5例誘發(fā)心衰。嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，出現(xiàn)情況時(shí)積極處理和進(jìn)行透析治療。

3.3.4 貧血 貧血是導(dǎo)致心肌缺血、心力衰竭的重要因素，對(duì)于貧血的慢性腎衰患者，給予營養(yǎng)支持，對(duì)極度貧血患者，可輸入少量新鮮血或紅細(xì)胞懸液。

3.4 心理護(hù)理 由于該類患者病程長、病情重，體力及社會(huì)活動(dòng)限制，生活質(zhì)量明顯下降，易出現(xiàn)悲觀絕望情緒［3］。對(duì)此，應(yīng)耐心傾聽患者的主訴，并有針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)，耐心解釋病情，使其樹立自信心，保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，與同病室病友交談，分散注意力，避免情緒激動(dòng)而不配合治療誘發(fā)心衰。癥狀好轉(zhuǎn)后，向病人及家屬講明心力衰竭的誘因，指導(dǎo)患者合理飲食，保證充分的熱量供應(yīng)，選用優(yōu)質(zhì)蛋白，以動(dòng)物蛋白為主［4］。避免含鉀高的食物，維持出入液量平衡，預(yù)防感染。透析期間體重增加控制在不超過患者體重的4%為宜。合理使用降壓藥，適當(dāng)休息。

總之，強(qiáng)化教育是實(shí)施自我管理的基礎(chǔ)。讓患者及家屬充分認(rèn)識(shí)疾病和治療相關(guān)知識(shí)，了解規(guī)律透析的重要性和必要性，以及不按時(shí)透析帶來的嚴(yán)重后果。督促和加強(qiáng)患者對(duì)疾病的自我管理行為。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極參與治療和自我管理。

［1］周佩蘇，張 帆.5例老年糖尿病患者的血液透析管理［J］.中華護(hù)理雜志，2003，11(38):857 －859.

［2］林惠風(fēng).實(shí)用血液凈化護(hù)理［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005.

［3］吳 麗.30例慢性心力衰竭患者實(shí)施自我管理的效果［J］.中華護(hù)理雜志，2012，2(4):176 －177.

［4］李環(huán)波，丁德良.尿毒癥并發(fā)急性左心衰68例護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(15):1 430 －1 431.

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1008－9276(2012)04－0510－02

2012－04－21

田小怡(1969－)，女，河南省禹州市人，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理與管理工作。

［責(zé)任編校:張亞光］