李焰生

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127)

頭暈(dizziness)和眩暈(vertigo)是臨床非常常見(jiàn)的癥狀，是普通人群就醫(yī)的前10位主要原因，頭暈和眩暈尤其多見(jiàn)于中老年人群。然而，頭暈和眩暈是種主觀的異常感覺(jué)，受文化、傳統(tǒng)及地域語(yǔ)言差異的影響，不同患者可能對(duì)同一癥狀的描述千差萬(wàn)別，而同一疾患也可以在不同患者中產(chǎn)生不同的癥狀。這些都將極大地影響臨床醫(yī)師對(duì)患者癥狀的問(wèn)詢和評(píng)估，尤其是當(dāng)不少患者沒(méi)有其他客觀體征、僅以此癥狀為唯一或突出的臨床表現(xiàn)時(shí)，對(duì)頭暈和眩暈的癥狀學(xué)(symptomatology)分析就成為臨床診斷最重要的基礎(chǔ)。

另外，由于長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育中缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)(medical term)和癥狀學(xué)的重視，對(duì)諸如頭暈、眩暈等癥狀缺乏規(guī)范和統(tǒng)一的定義與解釋?zhuān)沟貌簧籴t(yī)師對(duì)癥狀的理解僅憑“自己想當(dāng)然地理解”或是僅憑“老師的傳授”，導(dǎo)致在臨床病例分析討論、學(xué)術(shù)交流及文獻(xiàn)撰寫(xiě)時(shí)常常出現(xiàn)“雞同鴨講”的現(xiàn)象。這種混亂狀態(tài)的最直接表現(xiàn)是，臨床大量的頭暈眩暈患者沒(méi)有能夠得到規(guī)范的診斷，被冠以各種缺乏證據(jù)支持的診斷，大量患者接受了許多不必要的檢查及不必要的治療。頭暈眩暈定義的混亂是我國(guó)在此領(lǐng)域醫(yī)療水平低下的原因之一。

近年來(lái)，我國(guó)部分神經(jīng)科和耳鼻咽喉科專(zhuān)家圍繞此問(wèn)題，分別提出了一些專(zhuān)家共識(shí)性建議和專(zhuān)論［1－5］，但仍然存在顯著的分歧，突出表現(xiàn)在對(duì)癥狀的定義和癥狀隱含的意義的不同。因此，有必要“正本清源”，對(duì)頭暈眩暈相關(guān)的概念和定義予以澄清。即使目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有完全統(tǒng)一和認(rèn)可的定義時(shí)，我們也可以參考國(guó)際上主流的觀點(diǎn)和用法，對(duì)這些癥狀有個(gè)初步的統(tǒng)一，以規(guī)范我們的臨床診斷。同樣，若要對(duì)此有所改進(jìn)和有所貢獻(xiàn)，也應(yīng)當(dāng)是在用科學(xué)方法驗(yàn)證、集中討論、獲得共識(shí)的基礎(chǔ)上，絕不能僅憑幾位專(zhuān)家的個(gè)人觀點(diǎn)或臆造。2009年Barany協(xié)會(huì)(國(guó)際著名的頭暈眩暈研究學(xué)會(huì))提出的前庭癥狀分類(lèi)［6］，它是首個(gè)前庭疾患的分類(lèi)的國(guó)際性專(zhuān)家共識(shí)性推薦，對(duì)我們理解前庭癥狀有很重要的借鑒意義，值得大家學(xué)習(xí)。

1 頭暈和眩暈概念的歷史和發(fā)展

頭暈泛指空間感知和穩(wěn)定性的損害，是種定向障礙。英文vertigo(眩暈)來(lái)自拉丁語(yǔ)，vertere表示“旋轉(zhuǎn)”，后綴igo表示“狀態(tài)”，故指自身或周?chē)h(huán)境旋轉(zhuǎn)的感覺(jué)。頭暈和眩暈是種多感覺(jué)綜合征而非某種疾病。

長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)頭暈和眩暈癥狀缺乏統(tǒng)一和規(guī)范的癥狀學(xué)定義。1972年，Drachman和Hart將頭暈定義為非特異性的一組癥狀，依據(jù)癥狀性質(zhì)(quality-ofsymptom)，它包括了眩暈、暈厥前(presyncope或near faint)、失衡和(或)不穩(wěn)(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)以及非特異的頭重腳輕(lightheadness或giddiness)［7］。此后，以美國(guó)為主的主流學(xué)術(shù)界認(rèn)同了這種分類(lèi)方法，如權(quán)威的《Cecil Textbook of Medicine》、《Adams and victor’s Principles of Neurology》、《Neurology in Clinical Practice》等教科書(shū)都約定成熟地按照此方法。同樣，在韋氏醫(yī)學(xué)字典中，頭暈被定義為“由視覺(jué)、腦部、內(nèi)耳平衡及胃腸道疾患所導(dǎo)致的無(wú)痛性頭部不適。頭暈是個(gè)難以界定的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，非專(zhuān)業(yè)人員常用之以描述從頭重腳輕、不穩(wěn)到眩暈等多種情況”。維基百科全書(shū)中，頭暈指“空間知覺(jué)和平衡的損害，它是不精確的，被用以表示眩暈、暈厥前、失衡或非特異性的頭重腳輕”。眩暈則是“頭暈的一種，是種運(yùn)動(dòng)感，常由前庭系統(tǒng)功能異常所導(dǎo)致，常伴隨有惡心、嘔吐、站立和行走困難”。

這種分類(lèi)方法雖然在臨床上常用，但在應(yīng)用中確實(shí)還存在不少問(wèn)題:①很多患者常常將頭暈與眩暈等同使用;②一些專(zhuān)家(主要是歐洲的專(zhuān)家)也不接受這種分類(lèi)方法［8］;③有研究顯示多數(shù)患者其實(shí)并不能清晰地描述其癥狀，他們的敘述常常前后矛盾，讓其從4種癥狀中選擇一種的結(jié)果也往往不可靠［8］。

為克服這些困難，在參考了對(duì)精神障礙和頭痛疾患的國(guó)際分類(lèi)的成功經(jīng)驗(yàn)后，以從事前庭的基礎(chǔ)和臨床研究專(zhuān)家為主的Barany協(xié)會(huì)于2009年提出了首個(gè)國(guó)際前庭癥狀分類(lèi)的共識(shí)性意見(jiàn) 制定該分類(lèi)的目的是首先對(duì)前庭癥狀術(shù)語(yǔ)的定義達(dá)成共識(shí)，為未來(lái)制定前庭疾患的分類(lèi)奠定基礎(chǔ)。在共識(shí)創(chuàng)建過(guò)程中，就幾項(xiàng)原則達(dá)成了共識(shí):①選擇定義的癥狀應(yīng)足夠廣泛，能涵蓋典型地由前庭疾患所導(dǎo)致的臨床癥狀譜，且具有足夠的特異性而能促進(jìn)有效的研究。②沒(méi)有任何“前庭”癥狀具有完全特異的定位或分類(lèi)學(xué)的含義，其發(fā)病機(jī)制很可能未被完全認(rèn)識(shí)。③癥狀的定義應(yīng)盡可能是純粹的現(xiàn)象學(xué)，并不參考某種病理生理學(xué)理論或特定的疾病。④若沒(méi)有重疊或?qū)哟涡裕瑒t癥狀的定義是最清晰的，允許個(gè)體患者有多個(gè)癥狀共存。⑤鑒于目前的文字使用模式，應(yīng)考慮到所選的術(shù)語(yǔ)能夠容易地被翻譯成非英語(yǔ)語(yǔ)言。

該分類(lèi)最終把前庭癥狀分為眩暈、頭暈、前庭視覺(jué)癥狀和姿勢(shì)性癥狀4大類(lèi):

(1)眩暈是指沒(méi)有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)所感到的自身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)或是在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)感到的扭曲的自身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，它是種“內(nèi)在的”前庭感覺(jué)，不同于有“外在的”運(yùn)動(dòng)視覺(jué)感覺(jué)的“外在的眩暈”，后者屬于前庭視覺(jué)癥狀。換言之，該分類(lèi)將傳統(tǒng)的眩暈分為2種，感到自身運(yùn)動(dòng)的才是(內(nèi)在性)眩暈，而感到外界運(yùn)動(dòng)的則是歸為前庭視覺(jué)癥狀中的“外在的眩暈”。未加修飾語(yǔ)的“眩暈”默指“內(nèi)在的眩暈”，涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺(jué)(旋轉(zhuǎn)性眩暈)及其他虛假感覺(jué)，如搖擺、傾倒、浮動(dòng)、彈跳或滑動(dòng)(非旋轉(zhuǎn)性眩暈)。

(2)頭暈是指空間定向能力受損或障礙的感覺(jué)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲的感覺(jué)。它不用于描述暈厥前、頭昏(腦子不清)或現(xiàn)實(shí)脫離(人格解體或現(xiàn)實(shí)解體)，也不用于描述患者的無(wú)力、不舒服、疲勞或不適(虛弱及頭昏眼花)等非特異性的感覺(jué)。

(3)在前庭－視覺(jué)癥狀中，增加了外在的眩暈，它指視景旋轉(zhuǎn)或搖晃的虛假感覺(jué)。外在的眩暈癥狀涵蓋空間任意維度上的連續(xù)性或跳躍性視覺(jué)運(yùn)動(dòng)。它與振動(dòng)幻視的區(qū)別在于后者為雙向運(yùn)動(dòng)覺(jué)。外在的眩暈常常伴隨有內(nèi)在的眩暈(身體運(yùn)動(dòng))。換言之，經(jīng)典的有外界旋轉(zhuǎn)的“真性眩暈”被定義為外在的眩暈。若是有視景來(lái)回?cái)[動(dòng)的虛假感覺(jué)，則稱(chēng)為振動(dòng)幻覺(jué)(oscillopsia)。

(4)姿勢(shì)性癥狀是指與維持姿勢(shì)穩(wěn)定有關(guān)的平衡癥狀，僅見(jiàn)于直立位(坐、立或行走)。不穩(wěn)是指在坐、立或行走時(shí)的不穩(wěn)的感覺(jué)，無(wú)特定的方向性。該分類(lèi)不再使用失衡(disequilibrium)或不平穩(wěn)(imbalance)。

可見(jiàn)，無(wú)論是常用的美國(guó)的層次性分類(lèi)［7］(即頭暈下轄有眩暈和其他3種非眩暈性頭暈)，還是2009年提出的非層次性前庭癥狀分類(lèi)［6］，都沒(méi)有對(duì)非眩暈的其他頭暈癥狀予以集合的名稱(chēng)和術(shù)語(yǔ)，而是進(jìn)一步分解為多種癥狀，因?yàn)樗鼈兪且唤M而非單一癥狀，是否需要予以集合命名也是值得商榷的。這與我國(guó)部分專(zhuān)家簡(jiǎn)單地將所有癥狀分為頭暈(在行走、坐立和起臥等運(yùn)動(dòng)中或視物中，自感身體搖晃和不穩(wěn)感的錯(cuò)覺(jué))和眩暈(客觀不存在而主觀堅(jiān)信自身(或)和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、漂浮、升降感的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué))2種癥狀［4，5］是大相徑庭的。而且，這些專(zhuān)家認(rèn)可的“頭暈”定義似乎更像是2009年國(guó)際前庭癥狀分類(lèi)中的“姿勢(shì)性癥狀”而非“頭暈”。

總之，對(duì)頭暈眩暈癥狀的不同定義和理解是導(dǎo)致當(dāng)前對(duì)之相關(guān)疾患診斷治療水平低下的重要原因。2009年首個(gè)國(guó)際前庭癥狀分類(lèi)發(fā)表已經(jīng)數(shù)年，國(guó)際上也還沒(méi)有完全統(tǒng)一和認(rèn)可，爭(zhēng)鳴很多。在此情況下，臨床上仍然應(yīng)當(dāng)以遵循較為成熟、被廣泛運(yùn)用的方法為妥。各種學(xué)說(shuō)和假設(shè)因仍然局限于學(xué)術(shù)交流的范疇，不能未經(jīng)檢驗(yàn)和認(rèn)可就用于臨床。

2 頭暈和眩暈的定義不應(yīng)影射任何可能的病因或機(jī)制

傳統(tǒng)的頭暈眩暈癥狀定義(癥狀性質(zhì))被認(rèn)為是反映了導(dǎo)致癥狀發(fā)生的病因，如眩暈反映了前庭系統(tǒng)功能損害、暈厥前反映了心血管系統(tǒng)疾患、不穩(wěn)反映了神經(jīng)系統(tǒng)疾病、非特異的頭暈反映了精神障礙或代謝性疾病。雖然它們被臨床廣泛應(yīng)用，也在各種教科書(shū)和文獻(xiàn)中被引用，但并沒(méi)有得到真正的臨床驗(yàn)證［8］。而一項(xiàng)對(duì)急診醫(yī)師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多的醫(yī)生僅依據(jù)“癥狀性質(zhì)”的方法來(lái)診斷頭暈，忽略了對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀的重視，導(dǎo)致診斷水平的下降［9］。

對(duì)癥狀和疾病的定義是在臨床和研究中實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)交流的最基本前提。然而，不同學(xué)科對(duì)正式分類(lèi)體系、統(tǒng)一定義或明晰診斷標(biāo)準(zhǔn)的需求卻有所不同。對(duì)像頭暈眩暈、頭痛、精神障礙等缺乏病理學(xué)、放射學(xué)、生理學(xué)或獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)于癥狀的綜合征診斷而言，癥狀學(xué)分析就顯得十分重要。但是，良好的癥狀學(xué)定義應(yīng)該是符合一定的要求，正如2009年首個(gè)國(guó)際前庭癥狀分類(lèi)的共識(shí)性意見(jiàn)所言［6］:定義的癥狀應(yīng)足夠廣泛，能涵蓋典型地由前庭疾患所導(dǎo)致的臨床癥狀譜，且具有足夠的特異性而能促進(jìn)有效的研究;沒(méi)有任何“前庭”癥狀具有完全特異的定位或分類(lèi)學(xué)的含義，其發(fā)病機(jī)制很可能未被完全認(rèn)識(shí);癥狀的定義應(yīng)盡可能是純粹的現(xiàn)象學(xué)，并不參考某種病理生理學(xué)理論或特定的疾病。

這種純粹的癥狀的現(xiàn)象學(xué)定義，只關(guān)注癥狀本身的特征，不影射或暗示任何可能導(dǎo)致癥狀的疾病(或疾患)的定位、病理生理學(xué)及其機(jī)制。換言之，不能因?yàn)榛颊哂惺裁窗Y狀，就認(rèn)定是什么部位發(fā)生了什么樣的病變。顯然，我國(guó)部分專(zhuān)家認(rèn)為“頭暈和眩暈的受損器官、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)是截然不同”［4］的觀點(diǎn)是陳舊的。

大量的臨床實(shí)踐告訴我們，雖然眩暈可能較多地是由前庭系統(tǒng)疾患導(dǎo)致、暈厥前癥狀可能較多地與心血管系統(tǒng)病變有關(guān)、失平衡較多地與神經(jīng)感覺(jué)功能障礙有關(guān)，但這些癥狀并非與病因是一一對(duì)應(yīng)的，同一疾病也完全可以出現(xiàn)多種或不同的癥狀。簡(jiǎn)單地認(rèn)定眩暈就是前庭系統(tǒng)疾患、頭暈就是神經(jīng)感覺(jué)系統(tǒng)的障礙［5］，不僅缺乏大量的基礎(chǔ)性和臨床研究的證據(jù)支持(許多癥狀的機(jī)制其實(shí)我們并不明瞭)，而且這種過(guò)度甚至完全依據(jù)癥狀性質(zhì)來(lái)推導(dǎo)疾病部位和發(fā)病機(jī)制可能是很危險(xiǎn)的［9］。產(chǎn)生這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)的原因在于，我們先入為主地、人為地將不同癥狀與推測(cè)的機(jī)制和疾患一一對(duì)應(yīng)。正確的方法應(yīng)該是對(duì)大量患者進(jìn)行仔細(xì)的癥狀學(xué)分析，客觀準(zhǔn)確地記錄患者的各種癥狀特點(diǎn)，再與其臨床確診的疾患進(jìn)行對(duì)比，尋找不同癥狀與不同疾患間的擬然比(likelihood ratios，LR)。如同步態(tài)障礙和上肢震顫與帕金森病(PD)的關(guān)系，若患者有PD的步態(tài)障礙，則患者有PD的LR為3(即該患者是PD的可能性是無(wú)步態(tài)障礙者的3倍，絕非就是PD);若患者沒(méi)有上肢震顫，則其是PD的LR是0.25(即該患者是PD的可能性是有震顫者的1/4，絕非就不是PD)。可惜，我國(guó)幾乎沒(méi)有開(kāi)展過(guò)這樣踏實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究。

其實(shí)，頭暈眩暈癥狀與所致疾患的不一致和廣泛重疊是非常多見(jiàn)的臨床現(xiàn)象。例如:偏頭痛相關(guān)性眩暈患者可以分別或同時(shí)有典型位置性眩暈、眩暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性的頭暈;良性發(fā)作性位置性眩暈患者可以只是眩暈(或典型的位置性眩暈)，也可以是同時(shí)有眩暈、不穩(wěn)及非旋轉(zhuǎn)性的頭暈，更有些患者只訴說(shuō)頭暈或跌倒，否認(rèn)有眩暈;椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作或梗死的患者可以是眩暈，也可以僅是無(wú)旋轉(zhuǎn)感的頭暈，兩者約各占半數(shù)［10］。同一癥狀可以有不同的病因，雖然眩暈多半是累及前庭系統(tǒng)，但焦慮患者完全可以有典型的眩暈癥狀;約8%的心梗患者以典型的眩暈為起病形式［11，12］。

因此，絕不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為不同癥狀就是不同系統(tǒng)的疾病。在對(duì)頭暈眩暈的診斷中，對(duì)病史和癥狀的仔細(xì)分析非常重要，起病形式、病程、癥狀嚴(yán)重程度、癥狀持續(xù)時(shí)間(秒、分鐘、小時(shí)、天)、發(fā)作性(單次、偶發(fā)、頻發(fā))或持續(xù)性、誘發(fā)因素(位置、頭運(yùn)動(dòng)、直立、視覺(jué)、Valsalva動(dòng)作、聲音、氣壓、食物和藥物、氣候、月經(jīng)等)、伴隨癥狀(頭痛、耳蝸癥狀、腦神經(jīng)癥狀、自主神經(jīng)癥狀、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等)以及患者的個(gè)人醫(yī)學(xué)史(神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、心血管疾病、精神障礙、使用藥物等)的重要性一點(diǎn)都不亞于癥狀的性質(zhì)［13－15］。

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