李 穎，季偉華，華駕略，賽芳芳，蔣仙國，鄒 靜，李焰生 摘譯

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127)

引言

對全科醫(yī)師和神經(jīng)科醫(yī)師而言，頭痛是最常見的神經(jīng)科主訴之一，它使人感到疼痛和難受，是曠工和曠學(xué)的重要原因，對社會是一個沉重的負擔(dān)。

頭痛分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性頭痛的病因未完全明了，其分類主要依靠其臨床表現(xiàn)。最常見的原發(fā)性頭痛為緊張型頭痛、偏頭痛和叢集性頭痛。繼發(fā)性頭痛則歸因于致病的病因，例如藥物過度使用、巨細胞動脈炎、顱內(nèi)壓升高或感染等疾病。藥物過度使用性頭痛最常見于因患原發(fā)性頭痛而用藥的人群。由頭痛帶來的健康及社會負擔(dān)主要由原發(fā)性頭痛及藥物過度使用性頭痛引起。

本指南對≥12歲的青少年及成年人中最常見的原發(fā)性頭痛的診斷及處理進行了推薦。許多患者的頭痛類型沒有得到準(zhǔn)確的診斷。醫(yī)師有時會覺得很難對頭痛做出診斷，而頭痛患者和醫(yī)師也擔(dān)心可能的潛在病因。提高對原發(fā)性頭痛的認(rèn)識可以幫助全科醫(yī)師更有效地處理頭痛、確定更佳的治療靶點，進而改善頭痛患者的生活質(zhì)量并減少不必要的檢查。

本指南設(shè)定，醫(yī)師在做決策時，對不同個體的患者會依據(jù)藥物的不同特性進行考慮。若某一藥物在某一指征下使用的劑量未包括在“英國國家處方集”中，本指南會特別寫明。

在具有確切有效證據(jù)支持的前提下，本指南推薦的一些藥物的適應(yīng)征在本文發(fā)表前尚未獲得英國官方認(rèn)可。在做相應(yīng)處方時需要遵循相關(guān)的專業(yè)指南?；颊?或其家長或照料者)應(yīng)簽署知情同意書并存檔。進一步信息參見英國醫(yī)學(xué)總會的《醫(yī)師規(guī)范處方指南》及醫(yī)學(xué)聯(lián)合常務(wù)委員會(皇家兒科及兒童健康大學(xué)與新生兒及兒科藥師組織的聯(lián)合委員會)的處方建議。當(dāng)本指南中對藥物的推薦超出了其被批準(zhǔn)的適應(yīng)征(超指征使用)時，會在腳注中進行說明。

以個體為中心的治療

本指南旨在對≥12歲患頭痛的青少年和成年人提供最優(yōu)的治療建議。

在治療及護理時應(yīng)考慮到個體的不同需求及偏好。頭痛患者應(yīng)有機會充分地了解對其疾患的照料和治療，并同醫(yī)師一起做出決策。若患者無決策能力，醫(yī)師應(yīng)遵循有關(guān)要求和建議。醫(yī)師與頭痛患者進行良好的溝通是非常必要的。應(yīng)針對不同患者的需要，提供書面的循證信息?；颊咚@得的治療、護理及相關(guān)信息應(yīng)符合不同的文化背景，并不受患者所有的軀體、感覺或?qū)W習(xí)障礙的影響，也不能受到非英語語言的影響。若患者同意，家庭成員及護理者應(yīng)有機會參與到治療、護理的決策中來。家庭成員及護理者應(yīng)獲得其所需要的信息及支持。

對存在頭痛疾患的青少年進行評估及治療時，成人及兒科醫(yī)療團隊?wèi)?yīng)共同協(xié)作。在整個過渡的過程中不斷對診斷和治療進行評估，并應(yīng)明確誰是主治醫(yī)師以確保治療的連續(xù)性。

臨床實踐要點

診斷

緊張型頭痛，偏頭痛和叢集性頭痛

根據(jù)頭痛特點診斷緊張型頭痛、偏頭痛和叢集性頭痛(見表1)。

藥物過度使用性頭痛

當(dāng)患者服用下列藥物超過≥3個月時，其頭痛發(fā)展或惡化，應(yīng)警惕患有藥物過度使用性頭痛:曲坦、阿片類、麥角胺類或聯(lián)合止痛藥所有≥10 d/月;撲熱息痛、阿司匹林或非甾體類抗炎藥，無論單獨或聯(lián)合使用，≥15 d/月。

處理

所有頭痛疾患

不應(yīng)只是為了令患者安心而對緊張型頭痛、偏頭痛、叢集性頭痛或藥物過度使用性頭痛患者進行神經(jīng)影像學(xué)檢查。

對頭痛患者的信息和支持

應(yīng)對頭痛患者討論下列問題:①肯定診斷，包括診斷的說明及排除了其他病因。②處理的選擇。③認(rèn)識到頭痛是種明確的醫(yī)學(xué)疾患，可對個人、家庭及照料者產(chǎn)生明顯影響。

伴或不伴先兆的偏頭痛

急性期治療:①偏頭痛急性期治療，應(yīng)考慮患者的傾向、共病和不良事件的風(fēng)險，給予口服曲坦類藥和非甾體類抗炎藥的聯(lián)合，或口服曲坦類藥聯(lián)合撲熱息痛;12～17歲的年輕患者，曲坦類藥經(jīng)鼻使用優(yōu)于口服。②對偏頭痛急性期口服藥物(或年輕患者的經(jīng)鼻給藥)治療無效或不能耐受者，可以非口服途徑給予甲氧氯普胺及丙氯拉嗪，或是在未使用者中試用非口服途徑的非甾體類抗炎藥或曲坦類藥。

預(yù)防性治療:根據(jù)患者的傾向、共病和不良事件的風(fēng)險，使用托吡酯或普萘洛爾;提醒可能生育的女性，托吡酯具有胎兒致畸的風(fēng)險，并且可能損害激素避孕的效果;確保她們獲得可靠的避孕方法。

叢集性頭痛

急性期治療:急性期給予氧氣和(或)經(jīng)皮下或鼻腔給予曲坦類藥。使用氧氣應(yīng)予100%氧氣，流量12 L/min，使用非復(fù)吸式面罩及儲氧袋;安排好家庭和門診氧氣的供應(yīng)。當(dāng)經(jīng)皮下或鼻腔使用曲坦時，應(yīng)根據(jù)既往叢集發(fā)作時每日最大劑量計算曲坦類藥的劑量，使患者得到充足劑量的曲坦類藥治療。

1 指導(dǎo)

以下指導(dǎo)意見依據(jù)于最佳的證據(jù)。完整的指南給出了詳細的方法和用于制備指導(dǎo)意見的證據(jù)。所有推薦適用于≥12歲的青年人和成年人，除非推薦中有特別說明。

1.1 評估

1.1.1 對有任何以下表現(xiàn)的頭痛患者應(yīng)評估，并考慮是否需要作進一步檢查或轉(zhuǎn)診:頭痛惡化伴發(fā)熱;在5 min內(nèi)達到最大強度的突發(fā)頭痛;新發(fā)神經(jīng)功能缺損;新發(fā)認(rèn)知功能損害;人格改變;意識障礙;近期(常指近3個月內(nèi))頭部外傷;咳嗽、Valsalva動作(閉嘴同時用鼻子呼氣)或打噴嚏誘發(fā)的頭痛;運動誘發(fā)的頭痛;體位性頭痛(隨姿勢改變的頭痛);提示巨細胞動脈炎的癥狀;提示急性閉角型青光眼的癥狀和體征;頭痛的特征出現(xiàn)大幅度改變。

1.1.2 對有任何以下表現(xiàn)的新發(fā)頭痛，應(yīng)考慮進一步檢查或轉(zhuǎn)診:如由HIV或免疫抑制藥物引起的免疫障礙;年齡＜20歲并有惡性腫瘤病史;已知有腦部轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤病史;沒有明顯原因的嘔吐。

1.1.3 應(yīng)考慮使用頭痛日記以幫助對原發(fā)性頭痛的診斷。

1.1.4 若使用頭痛日記，要求患者記錄以下情況至少8周:頭痛的頻率，持續(xù)時間和嚴(yán)重程度;任何伴隨癥狀;所有緩解頭痛的處方藥和非處方藥;可能的促發(fā)因素;頭痛和月經(jīng)的關(guān)系。

1.2 診斷

1.2.1 緊張型頭痛、偏頭痛(先兆或非先兆)和叢集性頭痛的診斷參照表1。

伴先兆偏頭痛

1.2.2 對具有以下神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的有或無頭痛患者，應(yīng)考慮先兆:完全緩解的癥狀;癥狀單獨或逐步連續(xù)地出現(xiàn)，持續(xù)至少5 min;癥狀持續(xù)5～60 min。

1.2.3 對有1個或多個符合下列標(biāo)準(zhǔn)的典型先兆癥狀者，無論有或無頭痛，診斷為伴先兆的偏頭痛:視覺癥狀可為陽性(如閃光、點或線)和(或)陰性(如部分視覺喪失)癥狀;感覺癥狀可為陽性(如針刺樣)和(或)陰性(如麻木)癥狀;言語障礙。

1.2.4 對有符合下列標(biāo)準(zhǔn)的不典型先兆癥狀者，無論有或無頭痛，應(yīng)考慮進一步檢查和(或)轉(zhuǎn)診:運動無力;復(fù)視;視覺癥狀僅影響單眼;失衡;意識水平下降。

月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛

1.2.5 在女性患者，若3個連續(xù)的月經(jīng)周期中至少有2個周期，偏頭痛主要發(fā)生在月經(jīng)開始前2 d至月經(jīng)開始后3 d之間。

1.2.6 應(yīng)考慮為月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛。在至少2個月經(jīng)周期中，使用頭痛日記(見推薦1.1.4)以診斷月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛。

藥物過度使用性頭痛

1.2.7 若患者使用下列藥物持續(xù)3個月或更長時間，且頭痛進展或惡化時，需警惕藥物過度使用性頭痛的可能:使用曲坦類、阿片類、麥角類或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物，每月≥10 d;單用或聯(lián)合使用撲熱息痛、阿司匹林或非甾體抗炎藥，每月≥15 d。

表1 緊張型頭痛、偏頭痛和叢集性頭痛的診斷

所有頭痛疾病

1.3.1 考慮使用頭痛日記:記錄頭痛的頻率、持續(xù)時間和嚴(yán)重程度;監(jiān)測頭痛干預(yù)措施的有效性;作為與患者討論其頭痛疾患及其影響的基礎(chǔ)。

1.3.2 若頭痛疾患出現(xiàn)前述任意特征(見推薦1.1.1)，應(yīng)考慮進一步檢查和(或)轉(zhuǎn)診。

1.3.3 不要只是為了讓患者放心，而對診斷為緊張性頭痛、偏頭痛、叢集性頭痛或藥物過度使用性頭痛的患者進行神經(jīng)影像學(xué)檢查。

對于頭痛患者的信息和支持

1.3.4 與頭痛患者討論的內(nèi)容應(yīng)包括以下方面:陽性診斷，包括對診斷的解釋和其他病理情況已經(jīng)排除的保證;治療的選擇;認(rèn)識到頭痛是種明確的疾患，其對個體、家庭及其照料者有重大的影響。

1.3.5 書面和口頭告知患者有關(guān)頭痛疾患的信息，包括支持組織的信息。

1.3.6 向正在進行急性期治療的頭痛患者解釋藥物過度使用性頭痛的危害。

緊張型頭痛

急性期治療

1.3.7 考慮使用阿司匹林、撲熱息痛或一種非甾體抗炎藥作為緊張型頭痛的急性治療，需考慮個體偏好、共病及不良事件的風(fēng)險。

1.3.8 在緊張型頭痛的急性期治療中，不要使用阿片類藥物。

預(yù)防性治療

1.3.9 可考慮對慢性緊張型頭痛患者，實施5～8周的10個療程的針灸治療。

伴先兆或無先兆的偏頭痛

急性期治療

1.3.10 應(yīng)考慮個體的偏好、共病和不良事件風(fēng)險的情況，聯(lián)合使用口服曲坦類藥和一種非甾體抗炎藥，或一種口服曲坦類藥與撲熱息痛的聯(lián)合，對于12～17歲的年輕患者，經(jīng)鼻給予曲坦類藥優(yōu)先于口服曲坦類。

1.3.11 對僅愿意使用一種藥物的患者，在考慮個體偏好、共病和不良事件風(fēng)險的情況下，使用一種口服曲坦類藥、非甾體抗炎藥、阿司匹林(900mg)或撲熱息痛。

1.3.12 應(yīng)先處方價廉的曲坦類藥，若無效，再嘗試其他曲坦類藥。

1.3.13 對于偏頭痛急性期治療，即使無惡心和嘔吐，也可考慮增加使用一種鎮(zhèn)吐藥。

1.3.14 在偏頭痛急性期治療中，不要使用麥角類或阿片類藥物。

1.3.15 急性期對于口服制劑無效或不能耐受者(或?qū)?jīng)鼻制劑無效或不能耐受的12～17歲的年輕患者):使用非口服途徑的甲氧氯普胺或丙氯拉嗪，或考慮加用一種未嘗試過非口服的非甾體抗炎藥或曲坦類藥。

預(yù)防性治療

1.3.16 評估偏頭痛預(yù)防性治療的利弊時，應(yīng)考慮到患者的患者的偏好、共病、不良反應(yīng)及頭痛對其生活質(zhì)量的影響。

1.3.17 根據(jù)患者的偏好、共病、不良反應(yīng)，給予托吡酯或普萘洛爾作為偏頭痛的預(yù)防治療。告知患者托吡酯存在致畸風(fēng)險且可能影響激素類避孕藥的有效性。確保她們得到合適的避孕措施。

1.3.18 若托吡酯和普萘洛爾不合適或無效，應(yīng)結(jié)合患者的偏好、共病、不良反應(yīng)，考慮5～8周的連續(xù)10療程的針灸或使用加巴噴丁(最高劑量1200mg/d)。

1.3.19 對已經(jīng)使用一種預(yù)防性藥物(如阿米替林)，且控制良好的患者，可繼續(xù)維持現(xiàn)有治療。

1.3.20 在持續(xù)6個月的預(yù)防治療后，應(yīng)評估連續(xù)使用預(yù)防性治療的必要性。

1.3.21 告知患者，核黃素(400mg/d)可有效減少部分患者的發(fā)作頻率和程度。

偏頭痛女性使用聯(lián)合激素避孕

1.3.22 對伴先兆偏頭痛的女性，不應(yīng)常規(guī)使用聯(lián)合激素避孕。

月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛

1.3.23 對可預(yù)測的月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛，若標(biāo)準(zhǔn)的急性期治療療效不明顯，可考慮在偏頭痛預(yù)期發(fā)作的時間使用夫羅曲普坦(2.5mg，2次/d)或佐米曲普坦(2.5mg，2～3次/d)。

妊娠期偏頭痛

1.3.24 孕婦偏頭痛急性期給予對乙酰氨基酚治療。在考慮女性治療需求和妊娠期各種藥物使用的相關(guān)風(fēng)險后，建議使用一種曲普坦類藥或一種非甾體消炎藥。

1.3.25 若妊娠期需要預(yù)防治療，應(yīng)征詢專家意見。

叢集性頭痛

急性期治療

1.3.26 對于首次發(fā)作的叢集性頭痛，應(yīng)與對頭痛有經(jīng)驗的全科醫(yī)師或神經(jīng)科醫(yī)師討論是否需要進行神經(jīng)影像學(xué)檢查。

1.3.27 急性期，應(yīng)給予吸氧和(或)皮下或經(jīng)鼻的曲坦類藥。

1.3.28 急性期使用吸氧治療時:使用流速至少12L/min的純氧并配有非重復(fù)呼吸面罩和儲存袋;提供家庭和門診氧氣的供應(yīng)。

1.3.29 當(dāng)皮下或經(jīng)鼻使用曲坦類藥時，應(yīng)確保給患者提供充足的劑量，可依據(jù)患者既往發(fā)作情況和藥物制造商提供的每日最大劑量計算。

1.3.20 不建議使用對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、阿片類、麥角類或口服曲普坦類藥治療急性期叢集性頭痛。

預(yù)防性治療

1.3.31 建議維拉帕米作為叢集性頭痛的預(yù)防性治療，若對之不熟悉，建議在開始使用前征詢專家，包括進行心電圖監(jiān)測。

1.3.32 若對維拉帕米治療療效不明顯，應(yīng)征詢專家。

1.3.33 若需在妊娠期進行治療，應(yīng)征詢專家。

藥物過度使用性頭痛

1.3.34 向藥物過度使用性頭痛患者解釋治療需撤掉過度使用的藥物。

1.3.35 建議患者停止使用所有過度使用的藥物至少1月，應(yīng)立即停藥而非逐漸停藥。

1.3.36 提醒患者在頭痛癥狀改善前可能會有短暫的惡化期，且可能合并戒斷癥狀，并給予患者密切隨訪和支持治療。

1.3.37 對藥物過度使用性頭痛患者，除撤掉過度使用的藥物外，還需考慮對相關(guān)的原發(fā)性頭痛疾患給予預(yù)防性治療。

1.3.38 無需對藥物過度使用性頭痛患者進行常規(guī)住院撤藥。

1.3.39 對于使用強阿片類藥物、有相關(guān)合并癥或既往反復(fù)嘗試戒斷失敗的患者，可考慮轉(zhuǎn)診和(或)住院撤藥。

1.3.40 在撤藥后4～8周，應(yīng)重新評估藥物過度使用性頭痛的診斷及進一步的管理。

2 關(guān)于指南應(yīng)用范圍的問題

NICE的指南是建立在某個范圍上的，這個范圍決定了它可應(yīng)用與不可應(yīng)用的方面。該指南涵蓋了≥12歲的青年人及成年人原發(fā)性頭痛和藥物過度使用性頭痛的診斷和治療。其中，特別關(guān)注了育齡期的女性。

3 應(yīng)用

NICE已經(jīng)開發(fā)了一些工具來幫助相關(guān)機構(gòu)應(yīng)用本指南。

4 研究建議

指南制定小組通過回顧過去的研究證據(jù)，制定出了如下建議，以促進未來NICE指南的改進和對患者的照料。

4.1 阿米替林預(yù)防偏頭痛復(fù)發(fā)

在預(yù)防偏頭痛復(fù)發(fā)方面，阿米替林是種經(jīng)濟且有效的治療措施嗎?

這個問題為什么重要

對于偏頭痛所引起的殘疾負擔(dān)，有效的預(yù)防措施有著重要的影響作用。然而被證實能夠預(yù)防偏頭痛的藥物卻很少。

阿米替林雖然被廣泛(擴大適應(yīng)證)地用于治療包括偏頭痛的慢性疼痛，但本指南對文獻的回歸，未見充分的證據(jù)證明阿米替林能夠有效地預(yù)防偏頭痛。因此，需要開展隨機雙盲安慰劑對照的試驗來證明阿米替林是一種經(jīng)濟而又有效的治療措施。偏頭痛的定義應(yīng)遵循國際頭痛疾患的分類或本指南。研究的結(jié)局應(yīng)包括患者所報道的頭痛天數(shù)的變化、有反應(yīng)者的比例以及不良事件。如果阿米替林經(jīng)試驗被證實有效，那將會拓寬治療的選擇范圍，尤其是針對那些對建議藥物無效或者無法耐受的患者。

4.2 苯噻啶預(yù)防偏頭痛復(fù)發(fā)

在預(yù)防偏頭痛復(fù)發(fā)方面，苯噻啶是種經(jīng)濟且有效的治療措施嗎?

這個問題為什么重要

由于缺少兒童和年輕人預(yù)防偏頭痛的數(shù)據(jù)，因而指南很難對此做出建議。在英國，苯噻啶是預(yù)防偏頭痛，尤其是針對兒童和年輕人偏頭痛的常用治療措施。該治療早在20世紀(jì)70年代就開始運用，而且患者也能很好地耐受藥物。然而，本指南對文獻的回歸，未見充分的證據(jù)證明其預(yù)防有效性。因此，我們需要開展與最佳治療或安慰劑對照的隨機雙盲對照試驗，來證明苯噻啶是對年齡＜18歲的年輕人或成人偏頭痛的經(jīng)濟而又有效的治療措施。偏頭痛的定義應(yīng)遵循國際頭痛疾患的分類或本指南。研究的結(jié)局應(yīng)包括患者所報道的頭痛天數(shù)的變化、有反應(yīng)者的比例以及不良事件。如果阿米替林經(jīng)試驗被證實有效，那將會拓寬治療的選擇范圍，尤其是針對那些對建議藥物無效或者無法耐受的患者。

4.3 托吡酯預(yù)防叢集性頭痛復(fù)發(fā)

在預(yù)防叢集性頭痛復(fù)發(fā)方面，托吡酯是一種經(jīng)濟且有效的治療措施嗎?

這個問題為什么重要

叢集性頭痛是一種極度痛苦和高度致殘性疾病，其處理方法包括是用預(yù)防性治療措施以盡快和盡可能安全地阻止頭痛復(fù)發(fā)。目前，對于如何有效預(yù)防叢集性頭痛的重要臨床需求幾乎未能滿足，也因缺少相關(guān)數(shù)據(jù)使得指南很難對此做出建議。盡管許多藥物，如維拉帕米、托吡酯、鋰鹽、二甲麥角新堿、加巴噴丁等被用于日常的臨床實踐中，但這很大程度上是基于臨床經(jīng)驗，幾乎沒有隨機對照試驗的證據(jù)。

一些“開放標(biāo)簽”的研究報道托吡酯可以有效預(yù)防叢集性頭痛的發(fā)生。因此，我們需要一個高質(zhì)量的隨機對照試驗來證明托吡酯對于叢集性頭痛的預(yù)防作用。

4.4 心理干預(yù)治療慢性頭痛

對有慢性頭痛患者，諸如認(rèn)知行為治療之類的心理干預(yù)能否緩解其頭痛癥狀并改善其生活質(zhì)量呢?

這個問題為什么重要

諸如認(rèn)知行為治療之類的心理干預(yù)被廣泛推薦用于慢性疼痛性疾病患者?；谡J(rèn)知行為原則的有效的心理干預(yù)可能改善慢性頭痛患者的生活質(zhì)量，但支持的數(shù)據(jù)極少。

需要開展實用的隨機對照試驗來比較心理干預(yù)與其他活性對照的療效。情感障礙常常與頭痛伴隨，故試驗應(yīng)使用患者所報道的頭痛天數(shù)及頭痛相關(guān)生活質(zhì)量的改變等結(jié)局，著重觀察心理干預(yù)對頭痛本身的作用。

4.5 藥物頭痛預(yù)防治療幫助藥物過度使用性頭痛的撤藥

是否通過激素或藥物預(yù)防治療有助于藥物過度使用性頭痛患者的撤藥?

這個問題為什么重要

藥物過度使用性頭痛是種常見情況。目前最好的建議就是立即撤藥，且不用任何其他支持性藥物治療。許多患者發(fā)現(xiàn)難以立即撤藥，因為撤藥后的短期會有頭痛加劇。激素可能有助于患者撤藥，對那些有偏頭痛或緊張型頭痛的患者，使用適當(dāng)?shù)乃幬锟赡軒椭徑忸^痛。

需要在可能有藥物過度使用性頭痛的明確的原發(fā)性頭痛患者中，開展雙盲隨機對照試驗。試驗應(yīng)包含兩部分，一個是比較撤藥期用安慰劑或激素，另一個是比較撤藥期用安慰劑或適當(dāng)?shù)乃幬镱A(yù)防。結(jié)局指標(biāo)包括急性用藥的改變、患者不再頭痛的比例、患者所報道的頭痛天數(shù)及頭痛相關(guān)生活質(zhì)量的變化。