30例產(chǎn)后出血原因分析及處理

何滿蓮

(永新縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，江西 永新 343400）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥，為我國孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一［1］，在我國目前仍居首位，尤其在農(nóng)村地區(qū)，產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高，農(nóng)村死于產(chǎn)科出血的孕產(chǎn)婦死亡病例占全國死于產(chǎn)科出血病例的80.0%以上［2］。因此，降低孕產(chǎn)婦出血的發(fā)生率，仍為產(chǎn)科面臨的重要課題。永新縣人民醫(yī)院自2009年1月至2011年12月共發(fā)生30例產(chǎn)后出血，現(xiàn)通過回顧性病例分析，進一步探討臨床上關于產(chǎn)后出血的原因及處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

永新縣人民醫(yī)院自2009年1月至2011年12月，住院分娩總數(shù) 1988例，陰道分娩1180例，剖宮產(chǎn)808例，發(fā)生產(chǎn)后出血30例，發(fā)生率1.51%，其中剖宮產(chǎn)17例，陰道助產(chǎn)1例，順產(chǎn)12例。產(chǎn)婦年齡18～42歲，平均32.5歲；孕37～41周，平均39周；初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦22例。出血量500～2400 mL，無孕產(chǎn)婦死亡。

1.2 方法

產(chǎn)后出血的診斷標準:胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL者為產(chǎn)后出血。出血量的測量方法:1）陰道分娩。胎兒娩出后，立即將接血彎盤放于產(chǎn)婦臀下至產(chǎn)后2 h取出，直接測量彎盤內(nèi)的血量，以稱重估計血染的紗布及血染產(chǎn)單上的血量，回病房后至產(chǎn)后24 h以會陰墊集血，亦以稱重法計算出血量，上述出血量的總和為產(chǎn)后24 h的出血量。2）剖宮產(chǎn)分娩。子宮壁切開后先吸盡羊水棄之，然后負壓瓶積血，余出血量測量方法與陰道分娩相同。

1.3 統(tǒng)計學方法

資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血的原因

宮縮乏力18例，占60.0%，其中巨大兒6例，雙胎妊娠2例，妊娠高血壓3例，產(chǎn)程延長2例，羊水過多2例，子宮肌瘤1例，瘢痕子宮 2例；胎盤因素8例，占26.7%，其中胎盤植入1例，前置胎盤1例，胎盤粘連5例，胎盤早剝1例。 軟產(chǎn)道裂傷4例，占13.3%。

2.2 影響產(chǎn)后出血的相關因素

2.2.1 產(chǎn)前高危因素

發(fā)生產(chǎn)后出血的30例中,在孕期存在不同程度的高危因素，其中巨大兒6例，雙胎妊娠2例，妊娠期高血壓3例，前置胎盤1例，羊水過多2例,妊娠合并子宮肌瘤1例，瘢痕子宮2例。

2.2.2 流產(chǎn)史

1988例產(chǎn)婦中有流產(chǎn)史者968例（最多達5次），發(fā)生產(chǎn)后出血24例，發(fā)生率2.48%，無流產(chǎn)史1028例，發(fā)生產(chǎn)后出血6例，發(fā)生率0.58%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2.3 分娩史

1988例產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦1045例，發(fā)生產(chǎn)后出血13例，發(fā)生率1.24%；經(jīng)產(chǎn)婦為943例，發(fā)生產(chǎn)后出血17例，發(fā)生率1.80%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2.4 分娩方式

30例病例中，順產(chǎn)11例，同期順產(chǎn)總數(shù)1100例，產(chǎn)后出血率1%；剖宮產(chǎn)17例，同期剖宮產(chǎn)總例數(shù)812例，產(chǎn)后出血發(fā)生率2%；陰道助產(chǎn)手術2例，同期陰道助產(chǎn)手術21例，產(chǎn)后出血發(fā)生率9.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2.5 胎次與胎兒體質(zhì)量

1988例分娩中，多胎妊娠9例，發(fā)生產(chǎn)后出血2例，發(fā)生率22.22%；同期單胎分娩總數(shù)1979例,發(fā)生產(chǎn)后出血28例，發(fā)生率1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。同期分娩人次中，新生兒體質(zhì)量≥4000 g者169例,發(fā)生產(chǎn)后出血7例,發(fā)生率4.14%；新生兒體質(zhì)量＜4000 g者為1819例,發(fā)生產(chǎn)后出血23例，發(fā)生率 1.26%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2.6 早接觸及早吸吮

1988例中有早接觸、早吸吮者1952例，發(fā)生產(chǎn)后出血28例，發(fā)生率1.4%；無早接觸、早吸吮36例，發(fā)生產(chǎn)后出血2例，發(fā)生率5.55%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 產(chǎn)后出血的處理

3.1 單純性宮縮乏力出血

在剖宮產(chǎn)手術中發(fā)生者，予縮宮素20 U宮體注射，并迅速縫合子宮切口，使子宮保持完整性，以便子宮收縮的對稱性和極性發(fā)揮良好，同時予縮宮素20 U靜脈滴注，米索前列醇400 μg舌下含服，并按摩子宮，待其收縮良好時，即可關腹。若為陰道分娩的宮縮乏力出血，則立即清除宮腔積血，在按摩子宮同時應用宮縮劑及米索前列醇多能有效止血。必要時使用欣母沛效果良好。

3.2 剝離胎盤、清宮術

在第三產(chǎn)程中，若陰道流鮮紅色血持續(xù)不斷超過200 mL者，應積極地取出宮內(nèi)組織，給予徒手剝離胎盤，必要時用卵圓鉗或大號刮匙刮出宮內(nèi)殘留物，同時予縮宮素20 U肌肉注射或20 U宮頸注射，米索前列醇400 μg舌下含化，腹部皮下脂肪較薄者亦可直接縮宮素20 U宮體注射，術后5%GS 500 mL+縮宮素20 U，靜脈滴注維持。如果胎盤粘連或部分植入導致胎盤殘留，出血不多，不必強行剝離，可以縮宮素及抗炎治療1周后鉗取。

3.3 背包式捆綁止血，宮腔內(nèi)填塞紗布

中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)時子宮下段滲血嚴重者，可宮腔內(nèi)填塞紗布，止血效果不好者,也可采用背包式捆綁止血,本組2例因中央性前置胎盤引起的產(chǎn)后出血,經(jīng)上述處理后,止血效果好。

3.4 手術止血

及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道損傷并及時進行縫合術，頑固出血保守治療無效時，為了挽救病人生命,應果斷行子宮切除術。本組有1例低置胎盤伴胎盤植入出血兇險行次全子宮切除術。

4 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科主要死亡原因，占孕產(chǎn)婦死亡原因的第一位。因此產(chǎn)后出血仍是產(chǎn)科防治的重要課題。本文病例從分娩方式看，剖宮產(chǎn)分娩較陰道分娩的產(chǎn)后出血明顯增多，與林建華等［3］報道相符。這與手術切口血竇開放，子宮切口撕延所致出血，手術時間相對較長，增加創(chuàng)面滲血等有關，這就要求醫(yī)務工作者要嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。同時提高陰道助產(chǎn)手術質(zhì)量，避免困難的陰道助產(chǎn)手術。

從出血原因看，引起產(chǎn)后出血的主要原因仍為子宮收縮乏力，本組18例，約占60.0%，故在產(chǎn)程中應注意保護產(chǎn)力，恢復子宮收縮及縮復功能，是防治產(chǎn)后出血的關鍵。導致子宮出血的因素很多，如產(chǎn)程延長、巨大胎兒、妊娠并發(fā)癥及精神因素等。故預防應從妊娠期產(chǎn)前檢查開始，注意孕婦的身心健康，發(fā)生異常情況及時診治，臨產(chǎn)后對多胎妊娠、多次人流史、羊水過多者應嚴密觀察，待胎兒娩出后給予催產(chǎn)素靜脈推注和口服米索前列醇，能較好地解決子宮收縮乏力。

本組中因胎盤因素造成產(chǎn)后出血的有8例，占26.67%，尤其隨著藥流、人流次數(shù)的增加，由于人流子宮內(nèi)膜損傷，藥流出血時間長，子宮內(nèi)膜的感染都有可能造成胎盤粘連、前置胎盤、胎盤殘留進而造成產(chǎn)后出血。故對這些患者更應加以注意。

在分娩過程中加強會陰保護，提高會陰縫合技術，注意軟產(chǎn)道損傷，早期發(fā)現(xiàn)血腫及時處理也是預防產(chǎn)后出血的關鍵。胎兒娩出后持續(xù)陰道出血而子宮收縮良好是本癥的特點。較常見的是宮頸裂傷，用陰道拉鉤充分暴露宮頸找到裂傷頂端，第一針必須超過裂傷頂端的0.5 cm，以防血管收縮導致漏扎。

產(chǎn)后出血的相關因素較多，針對發(fā)生產(chǎn)后出血的原因，提出干預措施:1）加強健康教育，舉辦婚前培訓班、孕婦培訓學校，普及衛(wèi)生知識。2）加強縣、鄉(xiāng)、村三級婦幼保健網(wǎng)的建設，提高業(yè)務技術，做好高危妊娠的篩查，及早發(fā)現(xiàn)，及時治療，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。3）嚴密觀察產(chǎn)程，應用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時處理。4）嚴格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應證及時機，并注意止血。5）正確應用宮縮劑預防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20 U，5%葡萄糖500 ml加入縮宮素20 U靜滴。米索前列醇400 μg嚼碎口服;欣母沛250 μg，臀部肌肉深部注射或剖宮產(chǎn)宮體注射。6）胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血。7）掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力擠壓子宮和牽拉臍帶；胎兒娩出后10～15 min胎盤尚未娩出者，應查找原因及時處理；陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應及時清除。 8）產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2 h，鼓勵產(chǎn)婦飲水、進食和排尿，新生兒早開奶、早吸吮促進子宮收縮。

［1］全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測協(xié)作組.全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34（11）:645.

［2］王臨虹，王愛玲.農(nóng)村地區(qū)及基層醫(yī)院預防和處理產(chǎn)后出血的有關問題［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19（5）:266.

［3］林建華，林其德，劉建華，等.產(chǎn)后出血的重新評估［J］.中國實用婦產(chǎn)科雜志,2002,18（2）:89-91.