心腦血管急癥救治現(xiàn)狀與進(jìn)展

孫樹杰，唐學(xué)杰

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，遼寧 大連 116023)

隨著醫(yī)療診斷水平的提高、新藥的研發(fā)及微創(chuàng)治療、介入技術(shù)的開展，心腦血管系統(tǒng)急癥的診治有著顯著的進(jìn)步，現(xiàn)就常見心腦血管疾病的急診救治現(xiàn)狀及進(jìn)展做一簡述。

1 心血管急癥

當(dāng)前心血管病已成為人類最重要的死亡原因之一。心血管急癥處理關(guān)鍵是快速診斷，盡早治療。近年來，該領(lǐng)域的研究發(fā)展異常迅速，各種心肌標(biāo)志物的床旁快速檢測越來越廣泛的應(yīng)用于臨床［1］，診斷和治療手段不斷豐富和完善。

1.1 急性冠脈綜合征(ACS)ACS可分為非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高心肌梗死(STEMI)和不穩(wěn)定心絞痛(UAP)，前兩者在病史、治療和預(yù)后上有所不同:STEMI常較年青，危險(xiǎn)因素較少，常為首次發(fā)生心臟事件(MACE);NSTEMI較年老，有多種冠心病危險(xiǎn)因素，常有明確冠心病史。ACS院前的救治要求快速啟動(dòng)急救醫(yī)療系統(tǒng)(E-mergency Medical System，EMS)，使患者通過綠色通道盡快得到救治。EMS的醫(yī)療程序包括立即做12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌標(biāo)志物的床旁快速檢測，其中，肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)是敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，也是一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具，大約30% ～40%的UAP高危患者肌鈣蛋白增高，這些患者將來心臟事件的危險(xiǎn)性增加5～10倍。如果病情需要，可行現(xiàn)場心肺復(fù)蘇。2010年美國心臟學(xué)會(AHA)最新指南將成人基礎(chǔ)生命支持中的A、B、C程序改為了C、A、B程序，同時(shí)將按壓深度和頻率調(diào)整為5 cm及每分鐘至少100次，強(qiáng)調(diào)了及早、有效、持續(xù)不間斷心臟按壓的重要性。確診方面，冠狀動(dòng)脈造影仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，近年來冠脈CT成像作為診斷的補(bǔ)充手段在臨床也得到了廣泛的應(yīng)用和研究。

救治方面可使用硝酸酯類藥物擴(kuò)冠，抗缺血治療、調(diào)脂和抗血小板聚集，目前主要有三種抗血小板藥物:環(huán)氧化酶抑制劑(阿斯匹林)，ADP受體拮抗劑(噻氯匹定和氯吡格雷)，血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑。如無禁忌證即可行靜脈溶栓治療，其適應(yīng)證為:①用于ST段抬高的急性心肌梗死(AMI)早期(6～12小時(shí)內(nèi))，溶栓開始越早，獲益越明顯。AMI發(fā)病后2～6小時(shí)內(nèi)，溶栓治療每提前1 h，死亡率降低1%;②對于發(fā)病時(shí)間＞12小時(shí)以上的AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓;③無溶栓禁忌證年齡＞75歲的老年患者，若無法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療。

有條件的醫(yī)院可急診行冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)［2］，其主要問題術(shù)后3～6月高達(dá)30% ～50%的再狹窄率，冠脈內(nèi)支架置入術(shù)使管腔擴(kuò)大更為明顯，再狹窄率明顯降低，但由于支架可刺激平滑肌細(xì)胞增生，再狹窄仍在13%～20%，血管內(nèi)放射治療(brachytherapy)可減少支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，其機(jī)理主要由于抑制平滑肌細(xì)胞過度增生。藥物洗脫支架(DES)是冠心病介入治療減少支架內(nèi)再狹窄的最重要進(jìn)展之一［3］，但與裸支架相比，DES會輕度增加晚期(6個(gè)月后)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［4］。目前，更安全的新一代的支架正在研制中。激光心肌血管重建術(shù)(TMLR)俗稱激光打孔術(shù)，是對某些既不適合介入治療也不適合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的彌漫性狹窄，或多次CABG后血管閉塞的晚期患者的一種替代治療。

1.2 高血壓急癥 高血壓發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前認(rèn)為發(fā)生的主要機(jī)制包括交感神經(jīng)系統(tǒng)以及腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的活化，內(nèi)皮功能失調(diào)、氧化應(yīng)激增強(qiáng)、血管張力增高以及血管壁重塑等也可能是血壓增高的原因。高血壓急癥治療首要在于緊急控制性降壓，快速評估相應(yīng)靶器官受損情況，查明病因及誘因，先在2小時(shí)內(nèi)，使得平均動(dòng)脈壓下降不超過25%，在隨后的2～6小時(shí)內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg左右。重視靶器官功能和結(jié)構(gòu)監(jiān)測，利用各專業(yè)療法(如特效藥物，介入、手術(shù)等)治療基礎(chǔ)病，去除誘因。藥物選用方面，盡量選擇起效快，停藥后失效也快的靜脈應(yīng)用的藥物，如硝酸甘油，硝普鈉，烏拉地爾，尼莫地平等。既要快速、效降血壓，又要安全、可靠地保護(hù)心腦腎等重要靶器官。逐漸由強(qiáng)化治療過渡到口服，長期維持。

1.3 急性心力衰竭 心臟超聲仍然是評估潛在急性心力衰竭或并發(fā)急性心力衰竭患者心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變重要的檢查工具，但在急性心力衰竭的患者，心臟超聲并不如右心導(dǎo)管檢查更準(zhǔn)確，但應(yīng)避免過分關(guān)注右房壓測定，因?yàn)橛曳繅涸诩毙孕牧λソ呋颊咧泻苌倥c左房壓、左室充盈相關(guān)，中心靜脈壓(CVP)亦受三尖瓣反流和呼氣末正壓通氣(PEEP)的影響。脈搏輪廓?jiǎng)用}壓波形分析法(PiCCO)是近些年急診各種會議和論壇研討的熱點(diǎn)，B型尿鈉肽(BNP，NT-proBNP)，心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(h-FABP)因其高度的敏感性和特異性對心力衰竭的檢測價(jià)值近年來已被廣泛接受，在心力衰竭的早期診斷和預(yù)后判斷上占有重要地位。治療方面，2010年我國首部急性心力衰竭指南指出:初始治療包括氧氣吸入(面罩或機(jī)械通氣)、開放靜脈通道后給予經(jīng)典的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等，進(jìn)一步治療適用于經(jīng)初始治療后病情仍不能控制與緩解的嚴(yán)重患者，此時(shí)在優(yōu)化的藥物治療基礎(chǔ)上需考慮采用非藥物治療，如機(jī)械通氣、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置等，心力衰竭的心臟再同步治療是臨床新技術(shù)，近些年發(fā)展快，效果較好。ACS或其他并發(fā)的心臟疾病應(yīng)行心導(dǎo)管和造影檢查，以進(jìn)一步行介入或手術(shù)治療。基因和干細(xì)胞治療仍屬探索階段，尚未推廣。

1.4 致命心律失常 致命性心律失?？梢鹕ｋU(xiǎn)或突然死亡，治療上首先強(qiáng)調(diào)對原發(fā)病治療以及各種誘因的及時(shí)糾正和消除。藥物治療方面，胺碘酮在臨床治療上得到了廣泛地應(yīng)用，2010年國際心肺復(fù)蘇指南中仍然推薦在電復(fù)律無效的室顫中使用胺碘酮。現(xiàn)在認(rèn)識到延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)能減少或防止心律失常復(fù)發(fā)，因此，非經(jīng)典的抗心律失常藥物(如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)也被用于心房顫動(dòng)和猝死的防治。非藥物治療方面，埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(Implantable Cardioverter-Defibrillator，ICD)，可以對自發(fā)性室顫作出有效的反應(yīng)，感知危及生命的惡性室性心律失常，并進(jìn)行有效的治療防止心源性猝死的發(fā)生［5］。自動(dòng)體外除顫器(AED)是人類征服猝死的又一個(gè)里程碑，AED技術(shù)的提高、分布的廣泛、使用能力的提高，使在突發(fā)事件、公共場合無醫(yī)務(wù)人員時(shí)心肺復(fù)蘇的能力和有效性大大提高(5%～50%)。

2 腦血管急癥

腦血管急癥主要包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩大類，以高發(fā)病率、高病死率、高病殘率為特點(diǎn)［6］，要求在急救時(shí)即刻對急性腦卒中患者進(jìn)行評價(jià)，保證氣道通暢，穩(wěn)定生命體征，快速進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)及影像學(xué)檢查，盡早明確病因，救治生命，提高生存質(zhì)量。

2.1 腦出血 腦出血多因血壓升高導(dǎo)致已病變的腦血管破裂所致［7］，隨著腦出血的發(fā)生，血腫分解產(chǎn)物及損傷的腦組織釋放出血管活性物質(zhì)可致血腦屏障破壞，發(fā)生腦水腫加重、顱內(nèi)壓增高以及局部腦血流量改變等病理變化［8］。病情惡化多發(fā)生于起病前3天，因此對于腦出血早期，及時(shí)快速診斷和有效的治療對挽救患者生命，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)至關(guān)重要［9］。

外科手術(shù)無論是在解除血腫的機(jī)械壓迫，終止源于血腫的腦水腫還是防止再出血方面，均有內(nèi)科保守治療無可比擬的優(yōu)勢，從理論上講是治療腦出血的最好選擇。但普通的開顱術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，立體定向技術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，為高血壓腦出血的外科治療拓展了空間，手術(shù)方式從當(dāng)初的骨辨開顱術(shù)，小骨窗開顱術(shù)發(fā)展到了微侵襲血腫清除術(shù)。但神經(jīng)內(nèi)、外科治療是一個(gè)有機(jī)的整體，而不能分割的。目前內(nèi)科治療貫穿其病程始終，其中鎮(zhèn)靜對腦保護(hù)作用，可降低高血壓腦出血術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)，改善腦血流動(dòng)力學(xué)，在高血壓腦出血術(shù)后鎮(zhèn)靜控制再出血方面確有積極的臨床意義與價(jià)值簡便易行，費(fèi)用低，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。在腦出血并發(fā)癥防治方面內(nèi)科治療一直起著至關(guān)重要的作用。外科治療趨向于定向、可視設(shè)備與溶栓藥物聯(lián)用的微創(chuàng)方式［10］。近期一項(xiàng)來自中國大陸的多中心、單盲、隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，與開顱治療相比，微創(chuàng)外科血腫清除術(shù)和CT引導(dǎo)鉆顱置管血腫抽吸術(shù)治療腦出血能帶來更有利的結(jié)果、更低的致死率和致殘率［11］。近年國內(nèi)一種安全可行、快速定位、操作簡便的微創(chuàng)手術(shù)——方體定向血腫吸引術(shù)在全國興起，使部分腦出血危重患者在發(fā)病早期得到救治。目前許多臨床試驗(yàn)證明外科治療有優(yōu)于內(nèi)科治療的趨勢［12，13］，但早期微創(chuàng)手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果仍待論證。

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓動(dòng)脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)和血液病等疾病引起［14］。本病診斷較易，如突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數(shù)患者，特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應(yīng)注意避免漏診，及時(shí)腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。發(fā)病急性期要絕對靜臥，避免血壓突然增高的各種因素的刺激，急診救治原則是制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，降低顱內(nèi)壓，盡快根據(jù)病情行影像學(xué)檢查明確病因以便進(jìn)一步治療。經(jīng)CT、MRI掃描或腦血管造影證實(shí)為血腫或腫瘤者，及時(shí)作血腫或腫瘤摘除術(shù);如為血管畸形或動(dòng)脈瘤者，可直接切除或行夾閉手術(shù)，或通過導(dǎo)管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物。

2.3 急性缺血性腦卒中 腦梗死的病理生理學(xué)機(jī)制有血栓形成、栓塞和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。而絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞動(dòng)脈造成的，為減少缺血腦組織壞死，改善腦梗死預(yù)后，有兩個(gè)基本途徑:①缺血區(qū)域復(fù)流;②保護(hù)缺血腦組織進(jìn)一步損害。所以增加閉塞血管的再通概率，減少再通后并發(fā)癥均可改善急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后。急性腦梗死的主要治療目標(biāo)就是搶救可逆性缺血組織(半暗帶)［15］。開始治療的時(shí)間是關(guān)鍵因素，超過一定的時(shí)間界限，缺血損害變?yōu)椴豢赡?。基于最新公布的ECASSⅢ的研究，2010年我國頒布的《中國急性缺血性腦卒中診療指南》，將重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(recombinanttissueplasminogen activator，rtPA)的靜脈溶栓時(shí)間窗由3小時(shí)調(diào)整至4.5小時(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施?；讋?dòng)脈血栓溶栓治療的時(shí)間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。最近許多學(xué)者提出個(gè)體化溶栓方案，可將某些患者溶栓時(shí)間窗擴(kuò)大至9小時(shí)，但是該結(jié)論有待進(jìn)一步論證。

3 展望

心腦血管急癥起病急，發(fā)展變化快，病情危重復(fù)雜，一旦發(fā)病后最好就地?fù)尵龋鞯氐尼t(yī)療條件與醫(yī)生的臨床技能存在極大的差別。因此，提高醫(yī)生對這些急癥的診斷和救治水平，建立快速急救轉(zhuǎn)運(yùn)中心協(xié)作作系統(tǒng)，匯集急診影像、介入、手術(shù)、護(hù)理等多單元為一體的模式也是將來的發(fā)展趨勢。

［1］Orn S，Manhenke C，Squire IB，et a1.Plasma MMP-2，MMP-9 and NBNP in long-term survivors following complicated myocardial infarction:relation to cardiac magnetic resonance imaging measures of left ventricular structure and function［J］.J Card Fail，2007，13(10):843-849.

［2］李春盛.重視心腦血管急癥的救治［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(4):221-222.

［3］Saia F，Piovaccari G，Manari A，et a1.Patient selection to enhance the longterm benefit of first generation drug-eluting stents for coronary revascularisation procedures［J］.Eurolntervention，2009，5(1):57-66.

［4］Colmenarez HJ，Escaned J，F(xiàn)ernández C，et al.Efficacy and safety of drug-eluting stents in chronic total coronary occlusion recanalization:a systematic review and meta-analysis［J］.Journal of the American College of Cardiology，2010，55(17):1854-1866.

［5］ Goldenberg I，Gillespie J，Moss AJ，et al.Long-term benefit of primary prevention with an implantable cardioverter-defibrillator:an extended 8-year follow-up study of the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II［J］.Circulation，2010，122(13):1265-1271.

［6］Woo D，Haverbusch M，Sekar P，et al.Effect of untreated hypertension on hemorrhagic stroke［J］.Stroke，2004，35(7):1703-1708.

［7］ ElliottJ，Smith M.Theacutemanagementofintracerebral hemorrhage:a clinical review ［J］.Anesth Analg，2010，110(5):1419-1427.

［8］張彬.高血壓腦出血的外科治療時(shí)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2007，12(4):288-299.

［9］李放治，范芳榮，劉蒲生.微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2(4):289-290.

［10］Morgenstern LB，Hemphill JC，Anderson C，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2010，41(9):2108-2129.

［11］Zhao JZ，Zhou DB，Zhou LF，et al.The efficacy of three different approaches in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage:a multi-center single-blind study of 2464 patients［J］.National Medical Journal of China，2005，85(32):2238-2242.

［12］Prasad K，Mendelow AD，Gregson B.Surgeryforprimary supratentorial intracerebral haemorrhage［J］.Cochrane Database Syst Rev，2008，8(4):CD000200.

［13］Mendelow AD，Unterberg A.Surgical treatment of intracerebral hemorrhage［J］.Curr Opi Crit Care，2007，13(2):169-174.

［14］毛更生，吳中學(xué)，王忠誠.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床研究進(jìn)展［J］.中國卒中雜志，2008，5:344-351.

［15］呂瑩.缺血性腦卒中的診斷與早期治療［J］.中國臨床醫(yī)生雜志，2007，35(9):71-73.