李學(xué)穎，張啟剛

(1.四川省蘆山縣人民醫(yī)院超聲科，四川 蘆山 625600;2.川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲科，四川 綿陽(yáng) 621000)

靜脈吸毒人員反復(fù)不潔注射腹股溝區(qū)血管，由于機(jī)械損害、藥物刺激、炎性侵蝕等致腹股溝區(qū)靜脈、動(dòng)脈及周?chē)浗M織受損，出現(xiàn)靜脈血栓、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、血腫、膿腫、淋巴結(jié)腫大。四川省蘆山縣人民醫(yī)院和川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲科2005～2009年彩色多普勒超聲診斷腹股溝區(qū)不潔注射造成血管損傷共39例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 39例均為靜脈吸毒人員，其中男27例，女12例，年齡25～49歲，平均年齡32歲。39例患者均經(jīng)手術(shù)治療或血管造影證實(shí)，其中股靜脈血栓20例，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤8例，動(dòng)脈血栓3例，股動(dòng)靜脈瘺2例，股靜脈血栓合并股動(dòng)靜脈瘺2例，股靜脈血栓合并動(dòng)脈血栓3例，四種情況同時(shí)并存1例。39例患者均合并雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大，其中合并膿腫12例，合并血腫6例。

1.2 超聲檢查 使用GEVV3彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10 MHz?；颊哐雠P和俯臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)及下肢動(dòng)靜脈對(duì)比探測(cè)。二維超聲(2DE)探測(cè)腹股溝區(qū)有無(wú)腫塊，測(cè)量大小，確定病灶位置及其與血管的關(guān)系;探測(cè)股動(dòng)脈、股靜脈內(nèi)有無(wú)異?；芈暢涮?，血管壁有無(wú)增厚。血流多普勒(CDFI)觀(guān)察血流狀況。頻譜多普勒(PDE)檢測(cè)動(dòng)靜脈血流速度、血流參數(shù)。血腫和膿腫難以鑒別者行超聲引導(dǎo)下診治性穿刺。

2 結(jié)果

2.1 靜脈血栓 本組深靜脈血栓20例，均為急性期或亞急性期表現(xiàn)。急性期12例，2DE病變段管壁增厚，管腔增寬，內(nèi)充滿(mǎn)或部分充滿(mǎn)細(xì)密點(diǎn)狀或?qū)嵸|(zhì)性低回聲。探頭加壓后靜脈管腔不能閉合或僅見(jiàn)輕度被壓癟。亞急性期靜脈內(nèi)壁毛糙，局限性或彌漫性增厚，管徑縮小，腔內(nèi)見(jiàn)不均質(zhì)中等或強(qiáng)回聲。CDFI病變段完全栓塞時(shí)，管腔內(nèi)無(wú)彩色血流充填;不完全栓塞時(shí)血栓段靜脈內(nèi)可見(jiàn)少量血流顯示。

2.2 假性動(dòng)脈瘤 本組股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤8例。2DE囊性包塊與其旁的動(dòng)脈相通，動(dòng)脈壁于某處中斷，破口大小0.3～1.5 cm，平均0.8 cm。合并血栓形成，表現(xiàn)為大小不一的低回聲或高回聲實(shí)質(zhì)性附壁團(tuán)塊。CDFI見(jiàn)血流信號(hào)通過(guò)瘤頸部流入、流出瘤體，瘤體內(nèi)血流紊亂，形成紅藍(lán)相間渦流。PDE于瘤頸處探及“雙期雙向”頻譜。

2.3 動(dòng)靜脈瘺 本組股動(dòng)靜脈瘺4例，均合并股靜脈血栓。其中裂孔型1例為右股總動(dòng)脈與右股總靜脈相通;導(dǎo)管型2例為右股淺動(dòng)脈與右股總靜脈相通;囊瘤型1例為右股淺動(dòng)脈與右股總靜脈相通。靜脈血栓位于瘺口遠(yuǎn)心端。CDFI擴(kuò)張的靜脈管腔內(nèi)見(jiàn)五彩鑲嵌花色血流起自供體動(dòng)脈。管腔壓縮性大，探頭加壓，管腔變細(xì)，花色血流信號(hào)減弱，藍(lán)色血流信號(hào)增多;探頭減壓則相反。PDE示瘺口處呈雙期單向連續(xù)性頻譜，血流速度高達(dá)200～400 cm/s，供血?jiǎng)用}近心端血流速度增快，失去原有的三相波，為高速低阻湍流，瘺口較小者遠(yuǎn)心端的動(dòng)脈血流速度及頻譜形態(tài)未見(jiàn)異常，引流靜脈出現(xiàn)連續(xù)不規(guī)則或動(dòng)脈樣血流頻譜，臨近瘺口處?kù)o脈腔內(nèi)為高速低阻型動(dòng)脈樣頻譜。

2.4 膿腫 12例膿腫均為血管損傷的合并癥。2DE探及多個(gè)或單個(gè)減弱回聲區(qū)，最大者前后徑約3.1 cm，部分內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲浮動(dòng)，周?chē)浗M織腫脹，層次不清;CDFI低回聲團(tuán)內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，周邊有少許血流。緊鄰血管的膿腫需通過(guò)CDFI與假性動(dòng)脈瘤鑒別。

2.5 血腫 2DE探及多個(gè)或單個(gè)囊狀團(tuán)塊，可以是低回聲，等回聲或稍強(qiáng)回聲，位于血管旁邊，由于與炎性并存，邊界多不清;CDFI低回聲團(tuán)內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，周邊有少許血流。

2.6 淋巴結(jié)腫大 39例患者均合并雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大。2DE探及多個(gè)或單個(gè)橢圓形稍低回聲團(tuán)，邊界清;CDFI其內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)。

3 討論

機(jī)械裂傷、感染浸蝕、藥物刺激相互作用，是不潔注射致腹股溝區(qū)血管、軟組織損傷的直接原因。反復(fù)不潔穿刺是腹股溝區(qū)機(jī)械裂傷最直接原因。不潔注射引起的感染可浸蝕注射區(qū)的血管和軟組織，使裂傷血管不易愈合。而毒品本身可以引起血管硬化萎縮［1］，彈性降低，進(jìn)一步加重裂傷血管不愈合，從而造成腹股溝區(qū)血管、軟組織的系列病理變化。經(jīng)血管注射毒品時(shí)，吸毒者缺乏無(wú)菌操作觀(guān)念，注射時(shí)消毒不嚴(yán)和多人交叉重復(fù)使用注射器，加上稀釋毒品的不潔液體，注射部位常發(fā)生嚴(yán)重感染［2］。另外，此類(lèi)患者身體一般情況差，抵抗力弱，容易出現(xiàn)局部感染擴(kuò)散。感染以細(xì)菌性或合并有霉菌性感染為常見(jiàn)［3］。

腹股溝區(qū)血管是吸毒人員不潔注射毒麻藥品常用部位［4］。由于靜脈內(nèi)注射海洛因的欣快感遠(yuǎn)大于皮下注射，因而患者都反復(fù)穿刺直至穿中血管有回血才進(jìn)行注射。注射拔針后又不會(huì)壓迫局部防止血液漏出，若穿刺點(diǎn)壓迫不確切，壓迫止血時(shí)間短，止血不徹底，肢體過(guò)早活動(dòng)，加之局部感染使血管壁及周?chē)浗M織水腫、腐脆變薄，反復(fù)穿刺引起血管壁破裂，加之炎癥浸潤(rùn)和血流不斷沖擊，血管內(nèi)膜出現(xiàn)裂口，血管內(nèi)膜損傷，從而激活凝血因子，感染浸蝕血管壁，血管硬化萎縮，引起局部靜脈高凝狀態(tài)，促進(jìn)靜脈血栓形成［5］。另外，有的吸毒者將一些不適于血管注射的片劑、粉劑混入水中供血管注射，直接導(dǎo)致血管栓塞［3］。

部分吸毒者因股動(dòng)脈表淺，易捫及搏動(dòng)，動(dòng)脈注射毒品的欣快感來(lái)得更快而強(qiáng)烈，選擇股動(dòng)脈為注射部位，因股動(dòng)脈反復(fù)穿刺，加上局部海洛因的滲漏，使該段股動(dòng)脈失去彈性，穿刺針眼不易閉合，在動(dòng)脈壓力的沖擊下形成假性動(dòng)脈瘤［2］。

動(dòng)靜脈瘺是由于吸毒者對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)不清楚，靜脈穿刺同時(shí)也可能刺入股動(dòng)脈注射毒品，反復(fù)注射造成動(dòng)靜脈貫通傷，加之血管硬化彈性降低和炎性浸潤(rùn)，鞘膜內(nèi)的股動(dòng)靜脈貫通傷不能隨即閉合，逐漸形成一共同鞘膜包裹的不正常通道，高壓的動(dòng)脈血直接流入靜脈，形成動(dòng)靜脈交通，因而股動(dòng)靜脈瘺多見(jiàn);由于注射范圍較寬，加之炎性侵蝕，腹股溝區(qū)大血管分支間的動(dòng)靜脈瘺也可見(jiàn)。需要注意的是，使用彩色多普勒血流顯像測(cè)量破口處彩色血流束的寬度，可能因彩色溢出導(dǎo)致測(cè)值稍偏大。

淋巴結(jié)腫大為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，由于穿刺部位急慢性感染、藥物或異性蛋白產(chǎn)生的抗原引起。

彩色多普勒超聲是下肢血管和軟組織無(wú)創(chuàng)檢查的首選方法，部分較難鑒別的血腫、膿腫和形成血栓的假性動(dòng)脈瘤可通過(guò)超聲引導(dǎo)穿刺作出準(zhǔn)確診斷。彩色多普勒超聲不僅能夠全面、無(wú)創(chuàng)對(duì)反復(fù)不潔注射引起的靜脈血栓，動(dòng)靜脈瘺，假性動(dòng)脈瘤，血腫，膿腫，淋巴結(jié)腫大作出定位、定性診斷，為臨床提供病灶血流方向、血流速度、血流量等的檢測(cè)。而且可為治療提供可靠依據(jù):超聲引導(dǎo)膿腫穿刺引流定位。目前超聲引導(dǎo)下壓迫修復(fù)法和瘤腔內(nèi)注射凝血酶成為治療假性動(dòng)脈瘤的主要方法［6］;血管移植前，了解血管重建替代血管的狀況［7］，提供可靠手術(shù)路徑，指導(dǎo)手術(shù)避開(kāi)病變區(qū)域在正常組織進(jìn)行，以免移植血管和吻合口發(fā)生感染導(dǎo)致再出血和手術(shù)失敗［8］。

綜上，彩色多普勒超聲對(duì)反復(fù)不潔注射致腹股溝區(qū)損傷的診斷具有全面、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確的診斷價(jià)值，且可為治療提供可靠依據(jù)。

［1］向忠，申小青，李峰，等.注射毒品致股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤并破潰感染［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13(20):101-103.

［2］蘇忠林，張麗，張艷萍.長(zhǎng)期注射毒品致股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療體會(huì)［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15(4):132-133.

［3］陳永華，王愛(ài)民，孫紅振，等.注射毒品致四肢血管損傷的救治［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(4):331-333.

［4］郭思恩，覃忠，蒙元彪，等.毒品注射致假性股動(dòng)脈瘤39例的臨床特點(diǎn)及治療體會(huì)［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(11):1759-1760.

［5］侯玉芬，林寧，張王月，等.下肢深靜脈血栓形成病因研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2003，9(6):479-480.

［6］劉慶芝，趙方榮.假性動(dòng)脈瘤的防治及護(hù)理［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15(33):1056-1058.

［7］譚龍，王聰，高文山，等.毒品注射致假性股動(dòng)脈瘤破裂的血管修復(fù)［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2007，21(7):782-783.

［8］熊文燦，張玉麟，陸玉姬.腹股溝區(qū)注射海洛因感染28例分析——附血管破裂9 例［J］.中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2005，9(4):925.