腹腔鏡輔助直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)后留置肛管預(yù)防吻合口瘺的效果觀察及護(hù)理

鄭莉蘭，夏春妹，王紅美

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外五科，南昌 330006）

吻合口瘺是直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)后最為嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.0%～14.8%,尤其是超低位直腸癌經(jīng)腹前切除手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率高達(dá)30%[1]。吻合口瘺可造成腹腔及盆腔的嚴(yán)重感染，極易引起腸粘連、腸梗阻、直腸陰道瘺及吻合口的狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上不易處理，而且增加了術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)的機(jī)會，5年總體生存率降低約20%[2]。為有效預(yù)防或減少吻合口瘺的發(fā)生，筆者采用手術(shù)后留置肛管的辦法,取得了一定療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012年1—6月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為直腸癌的患者，實施腹腔鏡輔助直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)共 120例，男 78例，女42例,年齡 25～88歲，平均年齡56.5歲。腫瘤分期：Dukes分期A期15例，B期65例，C期40例； 腫瘤距肛門距離：3～＜5 cm 25例，≥5～≤7 cm 32例，＞7 cm 63例。單日實施手術(shù)者設(shè)為研究組（術(shù)后留置肛管，60例），雙日實施手術(shù)者設(shè)為對照組（術(shù)后未留置肛管，60例）。2組一般資料具有可比性。

1.2 方法

研究組行腹腔鏡輔助直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)后常規(guī)在下腹部放置盆腔引流管1根，末端接普通引流袋；在橫跨吻合口5 cm處放置以凡士林紗布包裹的透明硅膠引流管（胸腔手術(shù)使用的心包縱膈引流管，官腔直徑1 cm）1根，利用肛門括約肌收縮功能使其固定，在距肛門3～5 cm處用無菌縫合線與皮下組織縫合以防止肛管向腸腔內(nèi)移動，引流管口末端接康樂保公司生產(chǎn)的康維引流袋（由于這種引流袋接口處及引流管管徑較粗，能較好地引流腸內(nèi)容物，排泄氣體，減少引流物及腸道分泌物對吻合口的刺激）。5～7 d后拔除盆腔引流管及留置肛管。

對照組行腹腔鏡輔助直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)后常規(guī)僅在下腹部放置盆腔引流管1根，末端接普通引流袋。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1）糾正全身營養(yǎng)不良。癌腫患者都不可避免地存在不同程度的或者是潛在性的營養(yǎng)不良，尤其是貧血、低蛋白血癥和維生素C的缺乏，使發(fā)生吻合口瘺的危險性增加[3]?？奢斎肴?、血漿、多肽氨基酸和白蛋白等，使血紅蛋白達(dá) 90 g·L－1，白蛋白≥30 g·L－1，同時給予大劑量維生素 C（3 000 mg·d－1）。 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素及少渣易消化飲食。

2）做好腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備包括清除結(jié)腸內(nèi)糞便和減少腸道內(nèi)細(xì)菌量2個方面。術(shù)前3 d給予流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d下午口服瀉藥導(dǎo)瀉，充分清潔腸道。術(shù)前30 min常規(guī)靜脈滴注抗生素。

3）做好心理護(hù)理。直腸癌根治術(shù)是較大的手術(shù)，患者對癌癥和手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)很重，再加上術(shù)后引流液有糞水及發(fā)熱甚至有腹痛等癥狀，患者會產(chǎn)生不同程度的心理障礙，以“憂慮”為主要護(hù)理診斷[4]。患者往往精神高度緊張，擔(dān)心再次手術(shù)、經(jīng)濟(jì)費用、預(yù)后等。要求保肛的患者心理變化更為明顯[5]。針對這些心理特點，術(shù)前應(yīng)耐心、細(xì)致地向患者及家屬說明手術(shù)的目的、過程及必要性，使患者了解相關(guān)知識，消除緊張情緒，鼓勵患者配合各項診療操作，如術(shù)前留置胃管等。除了向患者及家屬講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點、可靠性外，還要說明腹腔鏡手術(shù)的局限性、特殊性及有中轉(zhuǎn)開腹的可能，盡到告知責(zé)任和義務(wù)。通過真誠的交流、溝通，取得患者及其家屬的信任。尤其注意患者的情緒變化，做好疏導(dǎo)工作，解除他們的思想負(fù)擔(dān)，介紹成功的病例，增強治療信心，使患者處于最佳心理狀態(tài)。

4）指導(dǎo)有效咳嗽、排痰：同一般手術(shù)前護(hù)理。

5）做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前備皮（包括肚臍清潔）、胃腸減壓、抗生素的應(yīng)用同一般手術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后一般護(hù)理同其他腹腔鏡手術(shù)，其特殊護(hù)理要做到以下幾點。

1.3.2.1 引流管的管理

1）盆腔引流管引流液顏色及量的觀察：一般術(shù)后第1天引流量為200～300 mL，顏色為深紅色；第2天為100～150 mL，淡紅色；第3天開始逐漸減少至20～50 mL，淡黃色似血漿。當(dāng)發(fā)生吻合口瘺以后，引流量和引流液的性質(zhì)都發(fā)生變化：如有異常出血、混濁，含大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、大腸桿菌，則提示有吻合口瘺，此時應(yīng)詳細(xì)記錄，以便為醫(yī)生提供觀察病情與治療效果的依據(jù)。

2）妥善固定肛管并保持通暢：研究組患者在術(shù)后翻身時尤其應(yīng)注意防止引流管折疊、扭曲、脫落等，保持引流通暢。觀察患者肛管引流液的顏色、性狀及腸腔內(nèi)氣體排出情況。一般術(shù)后1～2 d無液體或有少量的（5～20 mL）暗紅色血性液體排出，3～4 d以后腸蠕動恢復(fù)可有黃色混濁液或糞水樣液體排出，應(yīng)做好詳細(xì)記錄，并聽診腸鳴音。

1.3.2.2 全靜脈營養(yǎng)（TPN）支持

營養(yǎng)液由脂肪乳劑、氨基酸、高滲糖水、胰島素、高滲鹽水、水溶性維生素、電解質(zhì)、微量元素等組成，在本院有凈化臺及層流室的靜脈配置中心配置，嚴(yán)格無菌操作，由中心靜脈輸入。

1.3.2.3 促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)

鼓勵患者多翻身、早期坐起及下床活動，觀察肛門排氣情況。

1.3.2.4 監(jiān)測指標(biāo)

1）體溫：手術(shù)后體溫基本正常，有吻合口瘺的患者5～7 d后體溫有升高趨勢或術(shù)后體溫升高持續(xù)不退。

2）腹痛：一般情況下患者無腹痛表現(xiàn)，有吻合口瘺的患者伴有下腹部疼痛，局部或全腹有壓痛、肌緊張，有局限性或彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。

3）研究組在留置肛管期間注意觀察并記錄患者對肛管耐受程度、有無脫管、肛周因縫合引起的疼痛、拔出肛管后患者肛門收縮及控便能力。

1.3.2.5 心理護(hù)理及疼痛護(hù)理

做好心理護(hù)理及疼痛護(hù)理，以提高患者對肛管的耐受。由于肛門處放置的引流管影響括約肌的持續(xù)收縮，致使患者難以耐受，尤其影響患者體位的安置及下床活動，平臥位易壓迫肛管使其折疊，患者下床走動時牽扯括約肌及會陰部肌肉群的運動引起不適；而肛周的縫線導(dǎo)致患者疼痛不適，難以耐受[6]。因此重點應(yīng)向患者及家屬講解留置肛管的意義、重要性及必要性，術(shù)后常規(guī)使用麻醉科配置的鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.3.2.6 飲食管理

腸蠕動恢復(fù)后逐步恢復(fù)飲食，術(shù)后1周半流質(zhì)，2周后進(jìn)普通飲食，但仍應(yīng)忌辛辣、不易消化、腌制及刺激性飲食。術(shù)后7～10 d內(nèi)不可經(jīng)肛門灌腸。

2 結(jié)果

研究組60例患者無一例發(fā)生吻合口瘺；對照組60例患者有3例發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率為5%，2組吻合口瘺發(fā)生率比較經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究患者無一例發(fā)生脫管，均在預(yù)定時間拔管?；颊叱鲈汉?個月至半年之內(nèi)電話隨訪或門診復(fù)查時詢問患者肛門排氣情況，肛門收縮及控便能力等，患者術(shù)后均恢復(fù)良好，研究組無一例出現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生，亦無因肛門括約肌松弛而致大便失禁現(xiàn)象。

3 討論

腹腔鏡輔助直腸癌尤其是低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的成因和危險因素包括：吻合口的位置、吻合技術(shù)、年齡、腸道并發(fā)癥及腸道準(zhǔn)備，糖尿病是結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺的獨立危險因素[7]。為預(yù)防結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生施行預(yù)防性結(jié)腸造瘺術(shù)，既增加患者的經(jīng)濟(jì)費用，又使其大便改道增加患者的心理負(fù)擔(dān)和造成自我形象紊亂，生活質(zhì)量下降[8]，同時患者還要接受3個月或半年后的第二次手術(shù)的打擊（腸造口還納術(shù)），患者及家屬均難以接受。本研究觀察到，腹腔鏡輔助直腸癌尤其是低位直腸癌術(shù)后留置肛管能減少括約肌收縮，持續(xù)擴(kuò)肛，較好地引流出腸內(nèi)容物，排泄氣體，減少引流物及腸道分泌物對吻合口的刺激，術(shù)后無一例患者發(fā)生吻合口瘺。其作用機(jī)制為：1）留置的肛管使肛門、肛管保持松弛，減少因肛門括約肌反復(fù)收縮導(dǎo)致吻合口撕裂的發(fā)生；2）留置肛管及時排除腸道分泌物，減少分泌物對吻合口污染的機(jī)會，從而減少因感染導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生；3）用凡士林紗條在留置肛管頭端5cm處固定起到局部壓迫止血的作用[9]。筆者體會：1）做好留置肛管的護(hù)理顯得尤為重要。首先妥善固定肛管，確保不因人為或外力因素使肛管脫落；其次責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強巡視，保持引流通暢，觀察并記錄肛管引流液的顏色、性狀及量；最后做好患者及家屬的解釋工作，說明留置肛管的重要性和必要性，提高其耐受性和依從性。2）留置肛管能較好地引流腸內(nèi)容物，排泄氣體，減少引流物對吻合口刺激，減少感染，預(yù)防腸瘺的發(fā)生，在近期隨訪中發(fā)現(xiàn)對患者肛門括約肌的收縮功能及排便亦無明顯影響。

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