袁穎 陶振鋼 蔡映云*

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院老年病科 上海 200032；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院急診科 上海 200032）

肺炎有難治和易治之分。易治性肺炎使用抗生素治療療效顯著、過程順利。而難治性肺炎則不同：從治療效果看，可表現(xiàn)為治療無效甚至死亡、病程遷延不愈、反復復發(fā)、遺留肺臟結(jié)構(gòu)損害或功能障礙；從治療過程看，可表現(xiàn)為治療方案難以建立、治療方案難以執(zhí)行、治療方案反復變動、發(fā)生嚴重并發(fā)癥或不良反應[1]。難治性肺炎具有空間相對性，在不同國家、地區(qū)、醫(yī)院、科室、門診、醫(yī)生或團隊之間，對同例肺炎是否屬于難治的判斷可能是不同的。難治性肺炎還有時間相對性，如出現(xiàn)新型病原體、處于疾病早期或晚期階段或特效藥物問世前，都容易判為難治。難治性肺炎可根據(jù)造成難治的因素的多少、糾正難治因素的難度以及可能引起的后果的嚴重性分為輕、中、重度3級。其實，難治性肺炎有真性難治、假性難治和混合性難治之分。真性難治性肺炎由病情、病人或治療的特殊性等客觀的難治因素所致，但經(jīng)過醫(yī)護人員的努力還是有可能由難治轉(zhuǎn)為不難治的；假性難治性肺炎并無造成難治的客觀因素，而是由于醫(yī)護人員的素質(zhì)、能力、知識缺陷造成認識和決策不當?shù)戎饔^因素引起，若醫(yī)護人員能避免上述主觀因素，往往并不難治。臨床上多數(shù)難治性肺炎既存在難治的客觀因素，主觀上又未能發(fā)現(xiàn)、未能重視、未能適當處理這些客觀因素，即是混合性難治性肺炎。本文敘述造成三種難治性肺炎的原因及其對策，既要提高處理客觀因素造成的真性難治的能力、更要避免主觀因素造成肺炎難治，以進一步提高醫(yī)療質(zhì)量。

1 真性難治性肺炎

1.1 造成原因

1.1.1 肺炎病情的特殊性

肺炎病情的特殊性包括特殊病原體、多重耐藥菌、重癥肺炎、嚴重并發(fā)癥、誘因長期存在或難以脫離、接受某些診療措施如手術(shù)等。例如，致病性強的病原體（金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、不動桿菌等）感染、耐藥性高的病原體（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性菌、耐萬古霉素腸球菌等）感染、細菌生物被膜形成、不典型病原體（支原體、衣原體、真菌或病毒等）感染或多種病原體混合感染均會增加疾病的治療難度，導致肺炎難治。當肺炎并發(fā)膿胸、氣胸、膿氣胸、肺膿腫、肺不張、心包炎、敗血癥或呼吸功能衰竭等并發(fā)癥時，病情加重、病程延長，治療難度加大。存在肺炎的誘因如吞咽障礙者反復誤吸，使肺炎病程遷延不愈；牙周膿腫病人如膿腫得不到處理，膿液會進入下呼吸道，使肺炎反復發(fā)生。應用某些診療措施，如氣管插管、機械通氣，使用糖皮質(zhì)激素或接受腫瘤放、化療等，會降低機體的免疫能力，均是導致肺炎難治的客觀因素。

1.1.2 病人的特殊性

病人的特殊性包括生理特征、病理情況、有伴發(fā)癥或伴隨用藥以及病人的人文背景等。老年病人、孕婦作為特殊生理人群，用藥受到限制。如老年病人因肝、腎功能減退等原因，慎用氨基糖苷類和糖肽類抗生素；若必須使用，需考慮減量并加強藥學監(jiān)護。孕婦用藥受到限制、治療困難，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可導致孕婦肝內(nèi)膽汁淤積和肝實質(zhì)損害，引起轉(zhuǎn)氨酶水平升高、肝腫大和阻塞性黃疸等；氨基糖苷類抗生素可導致胎兒聽力障礙[2]。因此，孕婦不宜使用大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類抗生素。病人對多種抗菌藥物過敏會增加治療的難度，如誤用引起過敏反應，嚴重者可出現(xiàn)休克或死亡。伴有糖尿病、營養(yǎng)不良、艾滋病或膠原病等病人因機體對病原體的防御功能降低，病原體易侵入下呼吸道，且一旦發(fā)生肺炎往往病原體特殊并耐藥，病情進展快、并發(fā)癥較多。肺炎還可使伴發(fā)癥惡化。伴發(fā)癥治療藥物可能通過藥物相互作用限制肺炎治療用藥的選擇，從而造成肺炎難治。肺炎病人的經(jīng)濟情況、文化程度和依從性等情況也會影響肺炎治療，導致難治。

1.1.3 治療的特殊性

如對病原體無有效藥物或藥物毒性強、安全性差、不良反應嚴重或藥學監(jiān)護要求高，或聯(lián)合其它治療（如手術(shù)、分娩、機械通氣或血透等）也會引起肺炎難治。例如，兩性霉素B是某些致命性全身真菌感染的有效治療藥物，使用期間需隨訪肝、腎功能以及血常規(guī)、血電解質(zhì)和心電圖等[3]。由于其毒性大、不良反應多，病人往往不能達到目標劑量或無法完成療程。肺炎病人若伴有其它疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥常常需要聯(lián)合使用多種藥物，而藥物間可產(chǎn)生負性相互作用，使不良反應增強或療效減低，引起肺炎難治。此外，因慢性腎功能衰竭而維持血液透析的病人發(fā)生肺炎時，由于血液透析會使部分藥物的血藥濃度下降，故必須根據(jù)病人的血液透析情況調(diào)整治療藥物的劑量。

1.2 提高處理真性難治性肺炎的能力

處理真性難治性肺炎時首先要明確難之所在：是病原體診斷不明還是耐藥性強？是機體免疫功能下降還是局部引流不暢？是無特效藥還是用藥受到限制？當然，不少病例是多個難點并存的。臨床醫(yī)生應工作認真、負責，深入臨床工作的第一線，了解病人和病情的特點及其變化，全面、準確地收集臨床資料。臨床醫(yī)生還需不斷積累臨床經(jīng)驗，加強理論學習，善于理論聯(lián)系實際，做到“學以致用”。在處理病情復雜、并發(fā)癥和伴發(fā)癥多的肺炎病人時，應組織由臨床醫(yī)生、臨床藥師、護師、營養(yǎng)師等多學科參與的治療團隊共同討論，必要時邀請呼吸或感染專科的專家會診，制定出合理的治療方案。

2 假性難治性肺炎

2.1 造成原因

2.1.1 臨床資料收集不全面、不完整和不準確

在肺炎診治過程中，有關(guān)病原體及耐藥性、病人生理特征、伴發(fā)癥和伴隨用藥、本次治療史和治療反應、藥學監(jiān)護結(jié)果、既往史、不良反應史和過敏史等均是臨床醫(yī)生應注意收集的信息。如臨床資料收集不全面、不完整和不準確，就會造成假性難治性肺炎。例如，使用病人有過敏史的藥物導致病人出現(xiàn)過敏性休克；對肺炎合并化膿性胸膜炎的病人抽胸水后僅行胸水常規(guī)及生化檢查、但未行胸水細菌培養(yǎng)，失去明確病原體并檢測耐藥性的機會。再如，給老年病人使用氨基糖苷類抗生素不調(diào)節(jié)劑量、療程過長，又未監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能，最后病人因腎功能衰竭而死亡；不知肺炎病人有支氣管哮喘史，用阿司匹林退熱，結(jié)果誘發(fā)哮喘大發(fā)作。

2.1.2 診斷失誤

從治療角度看，由于誤診、漏診引起的誤治、漏治應當屬于假性難治。當然，難診也有真性難診和假性難診之分。造成難治性肺炎的診斷失誤包括病原體判斷不當，未發(fā)現(xiàn)肺炎的誘因和易感因素，未關(guān)注肺炎的并發(fā)癥、伴發(fā)癥和夾雜癥等。例如，異物阻塞支氣管可引起肺炎反復發(fā)作或經(jīng)久不愈，如未能及時發(fā)現(xiàn)和取出異物，就會造成肺炎假性難治。僅關(guān)注肺炎的抗生素治療而漏診、漏治肺炎并發(fā)癥如休克、呼吸衰竭或心功能不全的治療，或?qū)Π榘l(fā)癥如糖尿病、高血壓不關(guān)注、不處理，使伴發(fā)癥惡化、全身抵抗力降低，也會造成肺炎假性難治。

2.1.3 病情分析、判斷不當

肺炎病情分析包括原發(fā)或繼發(fā)、病情的輕重、病情進展的緩急、治療過程中矛盾的主次、病變的可逆與否、醫(yī)源性或病原性因素、致病性與抵抗力等問題。即使疾病的診斷正確，但病情分析判斷不當也會影響治療決策，造成假性難治性肺炎。例如，肺纖維化與肺炎可互為原發(fā)與繼發(fā)因素，肺纖維化合并肺炎與肺炎引起肺纖維化兩者的治療方案特別是糖皮質(zhì)激素的指征、療效、療程長短及預后不同，如臨床醫(yī)生對此分析判斷不當，必然會致治療效果不佳。在肺炎的治療過程中主要和次要矛盾之間可以發(fā)生轉(zhuǎn)變。如入院時肺部炎癥是主要矛盾，治療過程中發(fā)生青霉素過敏導致喉頭水腫，此時藥物不良反應變成主要矛盾，抗過敏和保持氣道通暢成為主要措施。臨床醫(yī)生若對病情分析判斷不當、治療方案的重點未能作出相應調(diào)整，可引起嚴重后果。

2.1.4 安排和決策不當

安排和決策不當是臨床上造成肺炎假性難治的最常見原因，具體包括治療目標及其安排不當、治療措施及其安排不當、預期結(jié)果估計不當、治療矛盾和風險估計以及規(guī)避不當、治療方案的制定執(zhí)行或監(jiān)護不當?shù)?。以治療措施為例，在痰液阻塞引起肺炎、肺不張時，如未認識痰液阻塞的危害，不積極采取措施如霧化吸入、翻身拍背、人工氣道和纖維支氣管鏡吸痰等解除痰液壅堵措施而僅給予抗生素治療，必然療效欠佳。在治療方案的制定過程中，如藥物選擇和聯(lián)合用藥不當（如使用頭孢菌素類抗生素治療軍團菌肺炎），療效必然不好。治療方案執(zhí)行不當也會造成難治，如對心功能不全病人輸液速度過快并發(fā)急性肺水腫，有致命危險。此外，不監(jiān)測不良反應或不重視監(jiān)測結(jié)果也會增加治療難度，引起假性難治。

2.2 提高處理假性難治性肺炎的能力

在肺炎診治工作中，臨床醫(yī)生首先應全面、正確、系統(tǒng)地收集、分析和處理臨床資料，并避免漏診和誤診。作出診斷后，要進一步分析病情，分清輕重、緩急、主次、可逆不可逆，制定出合理的治療方案。臨床醫(yī)生需提高臨床思維和臨床決策能力，豐富醫(yī)藥知識，了解藥物的相互作用及不良反應等，做好藥學監(jiān)護。臨床醫(yī)生還需不斷積累臨床經(jīng)驗，提高職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)，從各個環(huán)節(jié)出發(fā)，避免由主觀因素導致的假性難治性肺炎。

3 造成混合性難治性肺炎的原因以及如何提高處理混合性難治性肺炎的能力

混合性難治性肺炎在臨床上較常見，造成原因既有客觀上存在病情、病人和藥物的特殊性，又有醫(yī)務人員的素質(zhì)、能力或知識存在缺陷，對這些客觀因素未發(fā)現(xiàn)、未重視、未適當處理。如臨床信息收集不全面、不準確、診斷失誤、病情分析判斷不當、處理不當?shù)取Ｒ虼?，在肺炎的診治工作中，臨床醫(yī)生首先應從病情、病人和藥物這三個方面出發(fā)，認真分析是否存在肺炎難治的客觀因素，必要時邀請呼吸或感染專科的專家會診。對于基礎疾病、并發(fā)癥較多的肺炎病人需以病人為中心組織治療團隊，邀請內(nèi)科醫(yī)生、臨床藥師、護師、營養(yǎng)師、康復師和心理師共同參與，提高醫(yī)療水平。臨床醫(yī)生還要系統(tǒng)、全面地收集臨床資料，正確分析疾病的各個方面與環(huán)節(jié)，從而作出全面、準確的診斷，制定出合理的藥物治療方案，做好藥學監(jiān)護，盡可能避免主觀因素造成肺炎難治。

[1] 袁穎, 蔡映云. 難治性肺炎的原因和對策[J]. 藥學服務與研究, 2007, 7(2): 85-89.

[2] 張愛知. 實用藥物手冊[M]. 5版. 上海: 上海科學技術(shù)出版社, 2004: 374-378.

[3] 國家藥典委員會編. 臨床用藥須知(2005年版)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005: 590.