王宇陽(yáng)++++++趙京++++++師曉東++++++李君惠++++++張朝霞++++++張淑一

[摘要] 目的 觀察阿糖胞苷聯(lián)合VDLD（長(zhǎng)春地辛、地塞米松、培門冬酶、去甲氧柔紅霉素）誘導(dǎo)治療兒童難治/復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病的有效性及安全性。 方法 選取2015年9月～2016年5月首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院血液科診治的6例難治/復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病患兒為研究對(duì)象，進(jìn)行多藥聯(lián)合誘導(dǎo)治療，其中，阿糖胞苷（Ara-C）75 mg/（m2·d），靜脈滴注，第8～14天；去甲氧柔紅霉素5～6 mg/（m2·d），靜脈滴注，第8、9天；長(zhǎng)春地辛、地塞米松、培門冬酶劑量參考CCLG-2008急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)緩解治療方案，誘導(dǎo)治療第33天通過復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)、流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)殘留病變（MRD）評(píng)估療效。 結(jié)果 6例患兒全部獲得完全緩解，1例最終因顱內(nèi)真菌感染死亡。所有患兒均出現(xiàn)Ⅳ度造血功能受抑，6例患兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重的臟器功能受損。 結(jié)論 阿糖胞苷聯(lián)合VDLD案對(duì)兒童難治/復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)治療效果好，但感染風(fēng)險(xiǎn)較高，在有效的抗感染護(hù)理及治療下，可以作為部分兒童難治/復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)治療的一種新的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 急性淋巴細(xì)胞白血?。浑y治；復(fù)發(fā)；兒童

[中圖分類號(hào)] R733.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（b）-0071-04

[Abstract] Objective To observe the efficacy and safety of therapy protocol which combining Cytarabine with VDLD （Vindesine， Dexamethasone， Pegaspargase and Idarubicin） for childen with relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia. Methods 6 cases of patients with relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia treated in Hematological Department， Children's Hospital， Capital Institute of Pediatrics were selected as research objects from September 2015 to May 2016. All children were given multi-drug combined induction therapy， including Cytarabine （Ara-C） 75 mg/（m2·d）， intravenous drip， d8-14； Idarubincin 5-6 mg/（m2·d）， intravenous drip， d8， d9； Vindesine， Dexamethasone， Pegasgase dosage reference CCLG-2008 acute lymphoblastic leukemia alleviate induction therapy. The curative effects were evaluated on the induction therapy 33rd day， through the review of the marrow cell morphology and residual disease （MRD） detection by flowcytometry. Results All 6 children received complete remission， but 1 case finally died in intracranial fungal infection. All cases appeared Ⅳ degree of hematopoiesis inhibition. All 6 cases were not had severe viscera function injury. Conclusion Cytarabine combined with VDLD induction therapy for children with relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia has good effect， but the risk of infection is higher， under the effective anti-infection nursing and treatment， it can be used as a new effective treatment method for parts of children with relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia.

[Key words] Acute lymphoblastic leukemia； Relapsed； Refractory； Children

急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是導(dǎo)致兒童死亡的最常見惡性腫瘤之一。雖然兒童ALL的治愈率逐年提高，先進(jìn)治療組兒童ALL的5年無(wú)事件生存率（EFS）達(dá)70%～80%，但仍有15%～20%的患兒復(fù)發(fā)，導(dǎo)致治療失敗[1]。目前，這部分患兒仍可通過異基因造血干細(xì)胞移植獲得長(zhǎng)期生存，但造血干細(xì)胞移植前低腫瘤負(fù)荷是決定移植成功及其后長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵[2]。因此，移植前有效的抗腫瘤治療是難治/復(fù)發(fā)ALL患兒得以長(zhǎng)期存活的重要因素，目前尚無(wú)統(tǒng)一的復(fù)發(fā)后治療方案。復(fù)發(fā)患兒的治療仍是一大挑戰(zhàn)。另外，還有一部分初發(fā)ALL患兒在誘導(dǎo)治療初期即顯示對(duì)激素不敏感，預(yù)示著其成為ALL難治病例（根據(jù)CCLG-ALL-2008 兒童誘導(dǎo)治療第8天評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）。本文納入6例患兒，其治療方案整合了CCLG-ALL-2008兒童誘導(dǎo)治療VDLD方案[強(qiáng)的松誘導(dǎo)試驗(yàn)（每日60 mg/m2，分3次口服，第1～7天）；長(zhǎng)春地辛（每日3 mg/m2，最大4 mg，靜脈推注，第8、15、22、29天）；柔紅霉素（每日25 mg/m2，靜脈滴注，第8、15、22、29天）；培門冬酶（每日 2500 U/m2，第8、22天）；地塞米松（每日 6 mg/m2，分3次口服， 第8～28天，第29日減量，1周減停）]及DCOG等（dutch childhood oncology group）應(yīng)用的infant-99方案[3]，聯(lián)合應(yīng)用阿糖胞苷及去甲氧柔紅霉素、長(zhǎng)春地辛、地塞米松、培門冬酶，對(duì)復(fù)發(fā)及高危兒童ALL的誘導(dǎo)治療效果及安全性行初步探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月～2016年5月首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院收治的難治或復(fù)發(fā)ALL患兒6例，均為男性，其中，5例患兒存在復(fù)雜染色體核型異常，4例為復(fù)發(fā)病例，均為單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)，且均為早期復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)時(shí)間距初診時(shí)間≤36個(gè)月），2次及以上復(fù)發(fā)者1例。所有復(fù)發(fā)患兒均為B細(xì)胞型ALL，其中有3例存在9p-（9號(hào)染色體短臂缺失突變）。2例新診斷ALL患兒，均在潑尼松誘導(dǎo)治療第8天顯示激素不敏感，其中1例患兒為T細(xì)胞型急性淋巴細(xì)胞白血病，發(fā)病時(shí)白細(xì)胞>100×109/L，腫瘤細(xì)胞存在PHF6預(yù)后不良突變及復(fù)雜染色體核型；另1例患兒為Ph樣B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病，發(fā)病時(shí)白細(xì)胞>100×109/L，且存在CREBBP激素耐藥基因突變。所有ALL的診斷、完全緩解、復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》（第3版）[4]。患兒病情概況見表1。

1.2 難治/復(fù)發(fā)ALL的診斷標(biāo)準(zhǔn)

難治ALL的診斷標(biāo)結(jié)合成人標(biāo)準(zhǔn)及兒童ALL特點(diǎn)如下[5]：①用經(jīng)典誘導(dǎo)化療方案治療4～5周未獲得緩解；②首次緩解后6～12月內(nèi)復(fù)發(fā)（或6～12個(gè)月后復(fù)發(fā)，經(jīng)正規(guī)誘導(dǎo)化療失敗者）；③多次復(fù)發(fā)。滿足以上條件之一者即可診斷為難治ALL。另外，與難治ALL相關(guān)的因素具備2個(gè)或以上者，亦考慮難治ALL。①初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×109/L；②染色體核型異常，如t（9；22）、t（1；19）、t（4；11）等；③混合性白血病或兼有2個(gè)或以上異?？乖磉_(dá)；④多藥耐藥基因的高表達(dá)；⑤年齡<1歲的嬰兒；⑥潑尼松誘導(dǎo)試驗(yàn)不良效應(yīng)者；⑦經(jīng)典方案誘導(dǎo)化療后的早期效應(yīng)提示無(wú)效者。

復(fù)發(fā)[6]是指經(jīng)常規(guī)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解后再次出現(xiàn)骨髓涂片中原始和幼稚淋巴細(xì)胞百分比≥25%、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）、睪丸白血?。═L）或其他臟器組織病理活檢發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞。單獨(dú)骨髓（BM）復(fù)發(fā)定義為骨髓涂片中原始和幼稚細(xì)胞≥25%同時(shí)無(wú)髓外白血病；聯(lián)合復(fù)發(fā)為骨髓涂片中原始和幼稚淋巴細(xì)胞百分比≥5%，同時(shí)至少有一種髓外復(fù)發(fā)（EM）。

1.3 方法

誘導(dǎo)治療方案整合了CCLG-ALL-2008兒童誘導(dǎo)治療方案VDLD及DCOG（dutch childhood oncology group）的infant-99方案，1個(gè)療程33 d。具體如下：潑尼松 60 mg/（m2·d），口服，第1～7天；地塞米松6 mg/（m2·d），口服或靜脈滴注，第8～28天，第29天減量，1周內(nèi)減停；長(zhǎng)春地辛（民生藥業(yè)，批號(hào)：150401D）（VDS）3 mg/（m2·d），靜脈注射，第8、15、22、29天；去甲氧柔紅霉素[輝瑞制藥（無(wú)錫），批號(hào)：5YP5013]（ID）5～6 mg/（m2·d），靜脈滴注，第8、9天，或多柔吡星脂質(zhì)體（石家莊石藥集團(tuán)，批號(hào)：691150406）25 mg/m2，第8天；培門冬酶（江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號(hào)：15032838）2500 U/（m2·d），肌內(nèi)注射，第8、22天；阿糖胞苷（輝瑞制藥，批號(hào)：5380061）（Ara-C）75 mg/（m2·d），皮下注射，第8～14天。對(duì)于復(fù)發(fā)病例，若腫瘤負(fù)荷不高（一般低于50%）可以直接從第8天開始治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)

監(jiān)測(cè)用藥前后的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、微小殘留?。魇郊?xì)胞術(shù)）、融合基因定量（PCR方法）及染色體核型。1個(gè)療程完成后分析療效，標(biāo)準(zhǔn)參照按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、外周血細(xì)胞形態(tài)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)，分為完全緩解、部分緩解及未緩解3級(jí)，完全緩解和部分緩解被認(rèn)為臨床有效。不良反應(yīng)按照WHO標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

6例患兒骨髓均達(dá)到完全緩解，死亡1例，死因?yàn)轱B內(nèi)真菌感染，該患兒化療28 d后骨髓已達(dá)完全緩解（原幼淋巴細(xì)胞<5%）。完全緩解患兒骨髓細(xì)胞學(xué)檢查均未見腫瘤細(xì)胞，流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)微小殘留細(xì)胞（MRD）<0.01%為4例，1例為0.08%，1例為0.28%。

2.2 遠(yuǎn)期療效

完全緩解患兒中，2號(hào)患兒未繼以原發(fā)病的強(qiáng)化治療，于緩解后5個(gè)月再次復(fù)發(fā)；3號(hào)患兒誘導(dǎo)治療后繼以強(qiáng)化治療，骨髓MRD逐漸升高，4個(gè)月時(shí)再次復(fù)發(fā)（骨髓MRD>30%），并于再次復(fù)發(fā)后1個(gè)月余死亡；4號(hào)患兒因持續(xù)骨髓抑制，進(jìn)行了挽救性異基因造血干細(xì)胞移植，移植后12個(gè)月，再次復(fù)發(fā)；6號(hào)Ph樣ALL新發(fā)患兒繼以延遲強(qiáng)化治療2個(gè)療程后，MRD<0.01%，繼續(xù)鞏固維持治療。

2.3 不良反應(yīng)

所有患兒均出現(xiàn)Ⅳ度造血功能受抑，其中，中性粒細(xì)胞<0.5×109/L的中位時(shí)間為20 d，血小板<20×109/L的中位時(shí)間為23 d；6例患兒均有不同程度的肺部感染，真菌感染率高，4例患兒出現(xiàn)真菌感染，黏膜炎4例，腸道感染合并血行感染2例，除1例顱內(nèi)感染放棄治療外，其余患兒經(jīng)積極抗感染治療，感染均得到控制。6例患兒均未出現(xiàn)明顯的肝功、腎功、心功能以及神經(jīng)系統(tǒng)功能等重要器官損害。

3 討論

目前，兒童ALL的緩解率明顯增高，可達(dá)90%以上[1，8]。VDLD方案中的地塞米松、長(zhǎng)春堿、柔紅霉素及門冬酰胺酶對(duì)于兒童ALL誘導(dǎo)緩療效肯定，是兒童ALL治療的有效方案[9]。而DCOG的infant-99方案是針對(duì)年齡低于1歲的普遍預(yù)后差的嬰兒白血病及對(duì)激素不敏感的ALL的有效治療方案[3]，此方案與VDLD方案的差別在于增加了2周的阿糖胞苷[75 mg/（m2·d）]。本文納入的6例患兒都具有預(yù)后不良因素，為復(fù)發(fā)或難治性病例。因此，治療上需要考慮適當(dāng)增加抗腫瘤作用以提高療效。

阿糖胞苷具有廣譜的抗腫瘤作用，它作用于細(xì)胞周期S期，通過抑制DNA合成和復(fù)制誘導(dǎo)凋亡[10]，而且阿糖胞苷還易透過血腦、血睪等屏障部位，能有效地防治腦膜白血病[11]。在ALL治療中，大劑量阿糖胞苷被廣泛使用，多數(shù)方案為大劑量阿糖胞苷為主的多藥聯(lián)合方案，獲得了良好的治療效果[12]。但是大劑量阿糖胞苷的毒副作用較重，主要是骨髓抑制、肝功能損害[13]，骨髓抑制恢復(fù)時(shí)間延遲，會(huì)造成出血及感染的機(jī)會(huì)增加。為了避免嚴(yán)重骨髓抑制導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，本方案中阿糖胞苷比DCOG的infant-99方案減少1周用量。但從患兒第33天時(shí)MRD均低于0.28%的結(jié)果來(lái)看，本方案的抗腫瘤療效肯定。

本研究方案中ID替代柔紅霉素也可以增強(qiáng)抗腫瘤效果。ID通過嵌入DNA雙鏈堿基之間抑制DNA鏈的延伸、復(fù)制及轉(zhuǎn)錄，同時(shí)還能影響拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ活性。它的化學(xué)結(jié)構(gòu)決定其親脂性好于柔紅霉素，因此更易穿透細(xì)胞膜，進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，發(fā)揮抗腫瘤活性。ID進(jìn)入血液后會(huì)產(chǎn)生去甲氧柔紅霉素醇，該化合物同樣具有抗腫瘤活性，血漿半衰期為40～70 h，在有核細(xì)胞、骨髓細(xì)胞濃度高，從而增強(qiáng)了抗腫瘤效果[14]。

需要指出的是，阿糖胞苷聯(lián)合VDLD方案化療周期長(zhǎng)，骨髓抑制期長(zhǎng)，中性粒細(xì)胞缺乏的中位時(shí)間大約20 d，這意味著感染的概率明顯增高。本組6例患兒幾乎均存在不同程度的感染，尤以口腔黏膜及肺部真菌感染為主要部位。因此，防治感染是本方案最終成敗的關(guān)鍵。隔離病房的使用、口服復(fù)方磺胺甲惡唑、預(yù)防性抗真菌治療[15-20]、粒細(xì)胞集落刺激因子的使用、中性粒細(xì)胞輸注可明顯降低感染持續(xù)時(shí)間，有效提高抗感染治療效果。

復(fù)發(fā)及難治性ALL目前仍是世界性難題。從這6例患兒可以看到復(fù)發(fā)及難治ALL往往存在預(yù)后不良的基因突變及克隆，也可以看到對(duì)腫瘤耐藥的基因突變。因此，對(duì)復(fù)發(fā)機(jī)制的闡明將極大促進(jìn)新療法和新藥物的研發(fā)，進(jìn)一步提高兒童ALL的療效[21]。如對(duì)B細(xì)胞ALL患兒采用抗CD20+單抗加長(zhǎng)效培門冬酶（每2周1次，共6～8次），可使約56%的復(fù)發(fā)ALL患兒再獲完全緩解；對(duì)T細(xì)胞ALL患兒采用奈拉濱聯(lián)合阿糖胞苷及培門冬酶（每2周2次，共6次）可使完全緩解率達(dá)到50%左右[22]。對(duì)于復(fù)發(fā)的ALL，絕大多數(shù)患兒再次化療后可達(dá)到完全緩解，但獲得長(zhǎng)期無(wú)病生存比例較低，特別是對(duì)于早期骨髓復(fù)發(fā)的患兒（初診后36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)），盡管行造血干細(xì)胞移植，其預(yù)后仍舊很差[16]?；熉?lián)合靶向治療，CART細(xì)胞治療或個(gè)體化造血干細(xì)胞移植是目前復(fù)發(fā)難治ALL的方向。

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