何 平，鹿翠香，孫平軍，王 巍

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 致病原的構(gòu)成隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用已越來越棘手，對機(jī)械通氣治療的HAP 的治療更是難上加難。雖然原因是多方面的，但其病原學(xué)的變化應(yīng)首先引起醫(yī)生的重視。本文對2010 年1 月—2011 年1 月住院應(yīng)用機(jī)械通氣治療的HAP 合并呼吸衰竭42 例患者進(jìn)行氣道細(xì)菌分析，以探討氣道治病菌分布和變化情況，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取42 例患者均符合HAP 合并呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，因病情危重患者常規(guī)治療無效后應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。其中男32 例，女10 例，年齡58 ～82 歲，平均67.9 歲。

1.2 建立人工氣道的方法 經(jīng)口緊急氣管插管1 周后仍需繼續(xù)機(jī)械通氣而改為經(jīng)鼻氣管治療的患者18 例，因須長期機(jī)械通氣行氣管切開的患者24 例，然后予NEWPORT E200 型呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，最短6d，最長97d，平均18.6d，應(yīng)用無菌吸痰管通過氣管插管吸取下呼吸道的痰液，送細(xì)菌室進(jìn)行培養(yǎng)和藥物敏感試驗，觀察細(xì)菌情況。

1.3 培養(yǎng)結(jié)果的判定 (1) 致病菌： 所取標(biāo)本作半定量培養(yǎng)獲得的病原菌濃度≥10 ×5 cfu. ml，支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本細(xì)菌濃度≥10 ×4 cfu. ml，防污染毛刷標(biāo)本細(xì)菌濃度≥10 ×3 cfu. ml。(2) 意義致病菌： 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌度以上生長或合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致，或入院3d內(nèi)多次培養(yǎng)獲得同一細(xì)菌。(3) 無意義致病菌： 痰培養(yǎng)為上呼吸道正常菌群生長，或多種病原菌少量生長。

2 結(jié)果

共做痰培養(yǎng)125 例次，細(xì)菌培養(yǎng)陽性110 例次，陽性率88.0%。假單胞桿菌79 例次(綠膿桿菌68 例次，嗜賣芽單胞菌7 例次，洋蔥假單胞肝菌4 例次) 占71.8%。其次為大腸埃希菌19 例次占17.2%。肺炎克雷伯桿菌7 例次占6.3%，不動桿菌為7 例次占6.3%，硝酸鹽陰性桿菌4 例次占3.6%，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌4 例次占3.6%%，腸球菌2 例次占1.8%，陰溝桿菌2 例次占1.8%。真菌感染41 例次占37.2%?；旌细腥厩闆r： 2 株細(xì)菌混合感染31 例次占28.1%，3 株細(xì)菌混合感染9 例次占8.1%，細(xì)菌同時合并真菌感染16例次占14.5%。

3 討論

通過本組資料顯示，HAP 合并呼吸衰竭后機(jī)械通氣治療的患者下呼吸道感染的主要病菌依次是假單胞桿菌、真菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌。綠膿桿菌仍占首位，真菌其次。感染率很高，考慮主要與原發(fā)病有關(guān)外，還與院內(nèi)感染和呼吸機(jī)相關(guān)感染。具體如下： (1) 患者因素： 需要應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者幾乎都是同時患有多種基礎(chǔ)疾病，自身免疫力極差而又大量應(yīng)用廣譜抗生素，部分患者還應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。予機(jī)械通過時氣管插管又破壞了上呼吸道的生理屏障作用，支氣管纖毛運(yùn)動減弱，呼吸道分泌物不易排除，誘發(fā)肺部感染。(2) 醫(yī)源性因素： ①醫(yī)生選擇抗生素應(yīng)用時機(jī)和方式錯誤，即無需應(yīng)用抗生素時提早應(yīng)用，需單獨(dú)應(yīng)用抗生素時卻聯(lián)合應(yīng)用，等到真正需要重錘猛擊應(yīng)用時卻又不知該怎么用。在實際臨床工作中，許多臨床表現(xiàn)類似HAP 的非感染性疾病患者如充血性心力衰竭、肺不張、肺栓塞、藥物性肺損害，肺出血等，只要見到肺部有陰影，并不分析其他臨床資料，甚至在無患者任何感染證據(jù)時，卻及早使用大量抗生素治療，無形中延長抗生素治療時間，導(dǎo)致多藥耐藥菌的定值，加重了HAP 感染機(jī)會。所以臨床醫(yī)生在實際工作中一定要正確診斷肺炎。②醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理機(jī)械通氣患者時，操作不規(guī)范，增加了患者感染機(jī)會。如醫(yī)護(hù)人員無菌意識差，在接觸患者前后不認(rèn)真洗手，吸痰時易將病原菌帶入下呼吸道。不及時更換呼吸機(jī)管道，或不及時清理管道中冷凝水，均可以增加患者感染機(jī)會。機(jī)械通過時為防止消化道出血，預(yù)防性應(yīng)用抑酸藥物，降低胃酸殺菌作用，細(xì)菌容易經(jīng)消化道反流后進(jìn)入呼吸道，造成肺部感染。另外氣管插管的氣囊放氣之前，不及時清理囊上帶留物也是增加肺部感染的原因之一?？傊趯嶋H工作中，如能對待患者的機(jī)械通氣氣管如同對待其他的血管一樣，在臨床操作中就會減少患者感染的機(jī)會。

另外，進(jìn)行細(xì)菌混合感染和真菌感染率較高，也應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。同一患者在患感染性疾病的治療過程中，其致病微生物的種類和耐藥性也會發(fā)生變化； 對于需要長時間治療的重癥患者，應(yīng)定期監(jiān)測菌群變化，根據(jù)結(jié)果對治療措施做出及時、適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，盡量避免發(fā)生多種耐藥細(xì)菌混合感染和合并真菌感染。越來越多的研究結(jié)果表明，對于重癥感染，如果在發(fā)病早期缺乏有針對性的抗感染治療，即使數(shù)日后改為針對致病菌治療，病死率也不會降低。因此及早獲得病原學(xué)診斷是提高重癥感染治愈率的關(guān)鍵。