趙蓮花，張 靜

腦梗死患者常合并吞咽、咳嗽反射減弱，出現(xiàn)飲水嗆咳，特別是重癥腦梗死更容易并發(fā)吸入性肺炎［1］。吸入性肺炎可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，誘發(fā)多臟器功能衰竭，從而加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，是導(dǎo)致腦梗死患者死亡和阻礙神經(jīng)功能恢復(fù)的重要因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，卒中患者并發(fā)肺部炎癥者占卒中死亡病例的34%［2］。為減輕腦梗死患者并發(fā)吸入性肺炎的不良后果，收集我科2006－05－01—2010－05－31 收治的腦梗死后長期臥床并發(fā)吸入性肺炎患者共78 例，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2006－05－01—2010－05－31 腦梗死后長期臥床并發(fā)吸入性肺炎患者共78 例，年齡55 ～85 歲，平均72 歲； 臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、喘息、呼吸困難、胸痛、精神萎靡、心動過速，查體雙肺干鳴音或濕啰音。所有患者均經(jīng)顱腦CT 或MRI 證實(shí)患有腦梗死，均符合我國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。所有病例均符合下呼吸道感染的診斷。并從中排除有以下疾病患者： (1) 合并惡性腫瘤者； (2) HIV 感染患者； (3) 長期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者； (4) 入院24h 內(nèi)即死亡或放棄治療的患者。其中合并高血壓者27 例，冠心病者18 例，糖尿病16 例。合并并發(fā)癥： 電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)30 例(38.5%) ； 心力衰竭19 例(24.4%) ； I 型呼吸衰竭18 例(23.1%) ； 合并壓瘡13 例(16.7%) ； 感染性休克5 例(6.4%) ； 上消化道出血2例(2.6%) 。

1.2 治愈標(biāo)準(zhǔn) (1) 臨床癥狀： 咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難等消失； (2) 體溫： 正常超過3d，聽診雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音； (3) 胸部CT/胸部X 線： 正常，或片狀浸潤影明顯吸收好轉(zhuǎn)； (4) 血常規(guī)： 白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞化驗(yàn)均正常。

1.3 方法 對78 例患者回顧性分析，總結(jié)腦梗死并發(fā)吸入性肺炎的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診斷及其防治措施。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

2.1.1 血常規(guī) WBC ＞ (10 ～20) ×109/L 者46 例，＞20×109/L 者7 例，中性粒細(xì)胞＞80%者50 例。

2.1.2 血生化 血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢查： 出現(xiàn)I 型呼吸衰竭及酸堿平衡失調(diào)者28 例，電解質(zhì)紊亂者30 例。

2.1.3 痰培養(yǎng)及藥敏 送檢痰培養(yǎng)者70 例，呈陽性結(jié)果者51 例。病原學(xué)以革蘭陰性桿菌為主，約占72%，以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌多見； 革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌多見。感染晚期合并真菌感染9例。

2.2 胸部CT 檢查 胸部CT 檢查65 例，其中雙側(cè)肺炎45例，左肺炎8 例，右肺炎12 例； 胸部X 線檢查13 例，其中雙下肺炎7 例，右側(cè)肺炎3 例，左側(cè)肺炎3 例。結(jié)果均顯示為雙肺紋理增粗、紊亂、模糊，雙肺或單側(cè)肺可見斑點(diǎn)狀或片狀浸潤影。

2.3 治療方法 (1) 抗感染： 根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素。未取得痰培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)針對常見感染原經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，重癥肺炎單一抗生素效果不佳者聯(lián)合應(yīng)用抗生素。(2) 化痰及排痰： 靜脈滴注化痰藥物； 霧化吸入濕化氣道； 體位引流，不能自行咳痰者給予電動吸痰； 對于痰液黏稠一般治療難以改善者，可行纖支鏡下肺泡灌洗治療。(3) 解痙、平喘： 對于伴有喘息或氣道痙攣患者，給予解痙平喘擴(kuò)張支氣管治療，以利痰液排出。(4) 避免再次誤吸： 反復(fù)飲水嗆咳患者，建議下胃管鼻飼流質(zhì)，拒絕下胃管者，進(jìn)食黏稠食物，避免大口進(jìn)食水，鍛煉吞咽功能。(5)一般治療： 包括吸氧、維持水電平衡、能量支持等綜合治療。(6) 護(hù)理措施： 對自行活動困難者，給予按時(shí)翻身、拍背，保持口腔清潔，咳痰困難者給予吸痰，保持呼吸道通暢。(7)原發(fā)病治療： 控制血壓、控制血糖、降血脂、保護(hù)心功能、抗凝、降纖、活血化瘀、改善循環(huán)、抗自由基、神經(jīng)元保護(hù)劑應(yīng)用、降低血黏度等。(8) 并發(fā)癥治療： 水電紊亂者糾正水電解質(zhì)紊亂，心力衰竭者改善心功能，消化道出血者給予抑酸止血，合并壓瘡者給予褥瘡護(hù)理等。

2.4 治療結(jié)果 78 例患者經(jīng)過以上積極治療，好轉(zhuǎn)出院者共72 例，平均住院天數(shù)15d。死亡6 例，死亡率高達(dá)7.8%，其中死因包括呼吸衰竭、腎功能衰竭、心力衰竭、多臟器功能衰竭等，死因與吸入性肺炎密切相關(guān)。

3 討論

吸入性肺炎是指不同原因?qū)е碌母鞣N異物如食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體，進(jìn)入氣管、支氣管和肺部，使其所攜帶的細(xì)菌在肺內(nèi)繁殖，引起異物停留區(qū)域肺組織的炎性病變。腦梗死患者容易并發(fā)吸入性肺炎可能有以下幾種原因： (1)腦梗死后，患者出現(xiàn)球麻痹或意識障礙，咳嗽、吞咽等生理反射減弱或消失，造成口腔及咽喉部分泌物誤吸入氣管內(nèi)，致氣管內(nèi)分泌物增多，極易出現(xiàn)肺炎［3］。且由于患者存在意識障礙，不能自行咳嗽排痰，導(dǎo)致痰液瘀積在肺部繼發(fā)肺感染［4］。(2) 菌群比例失調(diào)： 老年人咽喉部正常菌群減少，而綠膿桿菌、不動桿菌、酵母菌則顯著增加，在此基礎(chǔ)上若咽喉部寄生菌隨食物、水、藥物等誤入肺部，更容易出現(xiàn)菌群失調(diào)，導(dǎo)致發(fā)生吸入性肺炎。(3) 腦梗死尤其是丘腦梗死后易引起內(nèi)臟自主神經(jīng)功能失調(diào)，早期可引起肺水腫、瘀血，導(dǎo)致肺及氣管內(nèi)淤積大量分泌物，繼發(fā)肺炎。(4) 腦梗死患者多數(shù)因活動障礙長期臥床，胃腸功能紊亂致進(jìn)食差而出現(xiàn)機(jī)體抵抗力低下，免疫力下降。長期臥床患者因肺功能殘氣量減少易致氣道提早關(guān)閉發(fā)生肺膨脹不全，肺通氣量減少，易并發(fā)肺炎［5］。(5) 多數(shù)患者高齡體弱，大都伴有其他慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等，存在不同程度的心肺功能不全，容易導(dǎo)致或加重腦卒中后肺炎的發(fā)生［6］。(6) 胸廓及肺部存在原發(fā)基礎(chǔ)疾病者，主要包括慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、肺纖維化及肺部手術(shù)者，這些患者呼吸道、肺間質(zhì)、肺泡組織的結(jié)構(gòu)、形態(tài)均發(fā)生改變，肺功能減退，更容易發(fā)生吸入性肺炎。

本研究共有78 例患者，其中出現(xiàn)并發(fā)癥者共69 例，達(dá)88.5%，6 例死亡，死亡率達(dá)7.7%。并發(fā)癥者多為高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等疾病，均使治療困難增大，感染容易誘發(fā)或加重多臟器功能不全。通過本研究發(fā)現(xiàn)，積極采取以下措施可有效治療腦梗死并發(fā)吸入性肺炎： (1)腦梗死并發(fā)球麻痹出現(xiàn)吞咽反射減弱或消失者，應(yīng)下胃管鼻飼，以減少誤吸幾率。保持口腔衛(wèi)生和呼吸道通暢，及時(shí)排出分泌物。(2) 正確留取合格的痰標(biāo)本，進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果選擇應(yīng)用抗生素的種類，并制定合理抗感染方案； 如未取得痰培養(yǎng)結(jié)果或留取痰標(biāo)本困難者則選擇經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物，應(yīng)用原則以早期、廣譜、足量為主； 感染嚴(yán)重者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素。(3) 能量支持治療： 感染可消耗患者機(jī)體能量，應(yīng)酌情給予補(bǔ)充營養(yǎng)液、電解質(zhì)、氨基酸、維生素等，對于提高機(jī)體抵抗力、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進(jìn)機(jī)體恢具有重要作用。(4) 促進(jìn)排痰： 靜脈給予或霧化吸入化痰藥物可稀化痰液利于排痰； 采取側(cè)臥位或協(xié)助翻身拍背，有利于呼吸道及口腔分泌物的排出； 對于意識異常及不能自行咳痰者，可給予電動吸痰，如因痰液黏稠阻塞氣道導(dǎo)致呼吸困難時(shí)應(yīng)行氣管切開。有研究表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 類藥物可提高腦梗死患者咳嗽反射，有助于預(yù)防吸入性肺炎［7］。有條件者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行纖支鏡下肺泡灌洗治療，必要時(shí)可反復(fù)多次進(jìn)行。(5) 機(jī)械通氣治療： 老年卒中患者咳嗽反射差，且吸入性肺炎常合并呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) ，如用一般方法缺氧難糾正，應(yīng)盡早行氣管插管機(jī)械通氣治療，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察血?dú)庾兓?6) 治療并發(fā)癥： 控制血糖、血壓，改善心功能，改善呼吸功能，維持水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)褥瘡愈合等。日常做好預(yù)防，如注意保暖、防止受涼、戒煙、平時(shí)鍛煉呼吸肌力量等。

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