曹立平

平板運動試驗(TET) 是通過運動人為的增加心臟負荷，提示潛在的心肌缺血，反映冠狀動脈病變的存在及程度。已廣泛應用于冠心病的診斷，但其結論中可疑陽性占一定的比例。冠狀動脈造影(CAG) 是診斷冠心病的“金標準”。我們將TET 可疑陽性患者行冠狀動脈造影并對2 種檢查結果進行比較，探討TET 可疑陽性的原因及如何提高TET 對冠心病診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009—2010 年臨床擬診為冠心病患者，于入院后先行TET 檢查示可疑陽性患者56 例，并于1 周內(nèi)行CAG 檢查。其中男22 例，女34 例； 年齡35 ～70 歲，平均56 歲。排除標準： 既往有陳舊性心肌梗死病史、心瓣膜病變或各種心肌病及存在電解質(zhì)紊亂者； 心電圖結果示完全性左束支傳導阻滯、預激綜合征及正在服用抗心律失常及洋地黃藥物者。

1.2 方法 TET 檢查采用美國產(chǎn)Mortara X－ScribeⅡ型運動平板機，根據(jù)患者年齡、身體狀況采用改良Bruce 方法［1］。CAG 檢查采用日本產(chǎn)東芝3000 型C 型臂造影機，經(jīng)橈動脈或股動脈按Judkin 法造影并多體位投照，通過直徑法估測冠狀動脈血管狹窄程度。

1.3 觀察指標 TET 檢查于運動前記錄標準12 導聯(lián)心電圖，運動中進行連續(xù)自動心電監(jiān)測，運動后即刻、1、2、4、6、8min 分別記錄12 導聯(lián)心電圖； 運動前及運動中每3min、運動后1min、6min 各測血壓1 次。ST 段由電腦自動處理系統(tǒng)分析，并用圖像及數(shù)字顯示。以運動中及運動后恢復期R 波為主導聯(lián)上出現(xiàn)ST 段呈水平型或下垂型壓低0.5 ～1.0mm，持續(xù)≥1min 為可疑陽性。CAG 檢查至少1 支冠狀動脈血管狹窄程度≥50%為CAG 陽性標準［2］。

2 結果

56 例可疑陽性患者，經(jīng)CAG 檢查證實： 18 例為陽性，其中男12 例，女6 例； 18 例中有單支病變者15 例(病變范圍50% ～75%者12 例，75% ～90%者2 例，90%以上者1 例) ，雙支病變者3 例(病變范圍50% ～75%者2 例，75% ～90%者1 例) 。38 例為陰性，其中男10 例，女28 例。

3 討論

近幾年來研究表示TET 對診斷冠心病有較高的診斷價值。據(jù)文獻報道［3］： TET 的敏感度為70% ～83%，特異度為72%～96%，是診斷冠心病的重要無創(chuàng)性方法之一，但有一定程度的假陽性及假陰性。本研究對56 例TET 診斷的可疑陽性患者行CAG 檢查，其中陽性18 例(占32.1%) ，陰性38 例(占67.9%) 。

CAG 陽性結果患者中出現(xiàn)TET 可疑陽性，分析造成原因可能有： (1) 冠狀動脈病變比較輕，狹窄范圍通常在50% ～70%，且主要為單支病變。本組中單支病變狹窄范圍在50%～70%有12 例，因缺血范圍比較小或者已經(jīng)形成了良好的側(cè)支循環(huán)，且對運動缺血有一定的適應，就可以造成TET 檢查結果可疑陽性。(2) 病變進展慢，已形成良好的側(cè)支循環(huán)，對缺血適應。(3) 冠狀動脈血管狹窄病變部位相互對應，如本組中2 例雙支病變狹窄部位相互對應，其中1 例為前降支(LAD) 及右冠(RCA) 病變，這些相應病變部位產(chǎn)生的缺血性ST－T 向量相互中和抵消，造成TET 可疑陽性結果。(4)TET 檢查過程中運動量不足導致心肌缺血發(fā)生不充分，本組有4 例患者合并有慢性支氣管炎，雖然達到了目標心率，但從檢查時間來看，運動時間及運動量明顯不足，最終影響TET 檢查結果。(5) 藥物因素影響，本組中有3 例患者在運動試驗前服用了硝酸酯類及鈣離子拮抗劑等藥物，此類藥物使冠狀動脈擴張，導致運動試驗可疑陽性。

CAG 陰性患者出現(xiàn)可疑陽性原因分析可能是： (1) 女性雌激素引起的植物神經(jīng)功能失調(diào)導致心臟對血流中兒茶酚胺的敏感性增高而出現(xiàn)非冠心病的異常。本組中可疑陽性而CAG陰性中女性為28 例，男性為10 例，尤其是更年期女性更易致可疑陽性，此類患者植物神經(jīng)功能更不穩(wěn)定。(2) 長期高血壓病及血壓異常升高可致心肌肥厚，可以干擾心內(nèi)膜下心肌的灌注，引起運動誘發(fā)ST 段壓低。(3) X 綜合征，多見于女性，特別是更年期女性，為冠狀動脈微小血管病變，平時心電圖正?；虍惓?，有心前區(qū)不適感，TET 可出現(xiàn)陽性或可疑陽性，但CAG 多為陰性結果，目前多考慮為冠狀動脈微小血管病變所致。(4) 糖尿病患者長期糖代謝障礙致心肌缺血損害，可以出現(xiàn)有運動后ST 段壓低致可疑陽性。(5) 冠狀動脈心肌橋為冠狀動脈走形異常，心臟收縮時心肌壓迫冠狀動脈引起冠狀動脈血流減少而導致心肌缺血，負荷后致心肌收縮加強，冠狀動脈于收縮期受壓迫加大增加心肌缺血，心電圖出現(xiàn)ST 段改變而呈現(xiàn)可疑陽性。本組中有8 例經(jīng)CAG 檢查證實為冠狀動脈心肌橋。(6) 其他如電極安放不當，肥胖或皮膚松弛致運動中振動大，干擾心電圖分析而出現(xiàn)可疑陽性。

TET 是一種無創(chuàng)、簡便、易被患者接受的檢查。但受外界干擾因素較多，易造成假陽性或可疑陽性，因此我們在對結果進行分析時，除要結合患者病史(有無高危因素，有無臨床癥狀) ，分析其易感因素，進行綜合分析外，還應在行TET 檢查時注意以下幾點，以提高診斷符合率。首先要做好局部皮膚處理，對局部皮膚進行酒精紗布清潔，必要時應用小砂輪磨光皮膚角質(zhì)，粘貼牢固電極，減少運動時的心電干擾。對于體型肥胖及皮膚松弛患者，應固定好導聯(lián)線，佩戴束身帶，減少運動偽差。更年期女性及精神緊張心率快者，可在檢查前先口服心得安30mg 后1.5 ～2.0h 進行檢查。而對于高血壓及糖尿病患者，應在將血壓及血糖控制在正常范圍后進行TET 檢查。

綜上所述，雖然目前對冠心病診斷仍以CAG 作為“金標準”，但它是一種有創(chuàng)檢查，存在一定風險，設備及人員要求較高，普及受到一定限制。TET 是一種無創(chuàng)檢查，患者較易接受，只要正確地進行TET，結合患者病史，分析陽性、陰性的易感因素，對可疑陽性者進行綜合判定，TET 仍是冠心病診斷的一個理想方法。

1 楊庭樹. 冠心病試驗學診斷［M］ . 北京： 科學技術出版社，2002： 110.

2 邵耕. 現(xiàn)代冠心?。跰］. 北京： 北京醫(yī)科大學，中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1994： 245.

3 Wilson RF，Marcus ML，Christensen BV，et al. Accuracy of exercise electrocardiography in detection physiologically significant coronay arteral lesions ［J］. Circulation，1991，83 (2) ： 412－421.