楊曉洪

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口075000）

1 病例介紹

患者男性，56歲，主因左側(cè)肢體活動無力4 h，伴頭痛、惡心。于2011－03－22日就診于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院。患者清醒發(fā)病，突發(fā)站立不穩(wěn)，左側(cè)肢體發(fā)軟無力，并伴有頭痛、惡心，無嘔吐。立即就診，頭顱CT提示：右基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫，中線結(jié)構(gòu)無移位，血腫量約15 m L。既往3年高血壓病史，不規(guī)律服藥治療，入院治療。入院時神志清晰，語言流利，血壓160／100 mm Hg，心率90次／min，血常規(guī)、凝血功能及生化正常，左側(cè)肢體肌力2級，巴氏征陽性。入院后給予止血、適度降壓及其他對癥支持治療。入院2 h，患者自覺右側(cè)肢體麻木力弱，言語不清，查體，血壓140／90 mm Hg，急查頭顱CT，較前片無明顯變化，遂行頭顱MRI＋DWI檢查，提示左側(cè)腦室體部旁急性期梗塞病灶，對側(cè)仍為腦內(nèi)血腫急性期。調(diào)整治療，血壓控制在130／80 mm Hg左右，停用止血藥物，加用擴血管及抗自由基藥物，48 h后給予小劑量脫水藥物治療，早期康復(fù)，功能鍛煉，4周后，患者左側(cè)肢體肌力4～5級，右側(cè)肢體肌力5級，語言基本正常，生活自理，血壓120／80 mm Hg，頭顱CT復(fù)查，右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫完全吸收，局部輕度腦水腫，左側(cè)腦室旁低密度病灶，無水腫，好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

腦出血合并腦梗死是指出血與梗死相繼發(fā)生的一種急性腦血管病。文獻報道發(fā)生率占腦出血的3．36%［1］，本病例為出血后梗死，發(fā)生時間間隔6 h之內(nèi)，均為急性期病變，這種發(fā)生于非同一血管供血區(qū)的出血與梗死并存即所謂的混合性中風(fēng)。高血壓腦出血與急性腦梗塞是腦血管病事件中出血性疾病和缺血性疾病的代表性、多發(fā)性疾病，高血壓病為其共同病因之一，其長期作用造成的血管內(nèi)膜損害，使顱內(nèi)動脈血管出現(xiàn)斑塊、狹窄和微小動脈瘤樣改變，成為這兩類疾病發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)，長期觀察，兩種病變可在不同時期交替、反復(fù)發(fā)生，影像檢查亦可見不同時期兩類病變的穩(wěn)定病灶共同存在，但急性發(fā)病時多為單一病種、單一部位，腦梗塞后出血和腦出血病灶周圍缺血性損害，這兩種改變其本質(zhì)仍為單一病變。在急性期的治療上，既有共同病因，又因兩類病變性質(zhì)相悖，所以在治療方案中，只能放棄相矛盾的治療內(nèi)容，因本病例病情較為穩(wěn)定，給予了適度降壓、抗自由基及腦細胞活化劑、小劑量脫水劑及其他輔助治療，密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥，未給予止血、抗血小板及其他活血化瘀藥物的治療，止血藥物的應(yīng)用，特別是抗纖溶酶藥物過量更易形成血栓［2］。在48 h加用了腦血管擴張藥物，三周后痊愈出院，出院后6個月在服用降壓藥物效果良好的基礎(chǔ)上，加用腸溶阿司匹林100 mg口服每日1次。

腦出血合并腦梗死是一種混合性中風(fēng)，在兩種不同的腦血管事件獨立發(fā)生時，及時復(fù)查明確診斷非常重要，當(dāng)出現(xiàn)已知病變不能解釋的新發(fā)癥狀時，應(yīng)及時進行CT／MRI檢查。治療上并不矛盾，最終治療通路是統(tǒng)一的，嚴(yán)防出血病變擴大，維持缺血病變穩(wěn)定。預(yù)防遲發(fā)性損害，防止神經(jīng)細胞受損，恢復(fù)缺血區(qū)血供，改善腦細胞神經(jīng)功能。

［1］ 王忠誠．神經(jīng)外科學(xué) ［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：686－690．

［2］ 劉承基．腦血管外科的回顧與展望 ［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2002，1（4）：289－291．