王景川，邢 珍，王 敬，張亞美，焦保良

（1.河北北方學院第一臨床醫(yī)學院臨床麻醉學教研室，河北 張家口075000；2.河北省滄州市中西醫(yī)結合醫(yī)院麻醉科，河北 滄州061000；3.河北北方學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，河北 張家口075000）

1 病例介紹

病例1：患者男性，36歲，體質量105kg，因睡眠打鼾5年加重3月入院。擬在全身麻醉下行懸雍垂腭咽成形術（UPPP）。術前心電圖、胸片檢查、肺功能及實驗室化驗檢查未見明顯異常，ASA分級Ⅱ級。入室血壓（BP）140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），脈搏90次/min，血氧飽和度（SpO2）93%，呼吸20次/min，心電示波未見異常，面罩吸純氧后SpO2升至99%。給予阿托品0.5mg、咪達唑侖2.0mg、芬太尼0.2mg。面罩吸氧5min后，對患者右側鼻腔做鼻插管前準備，利多卡因行鼻腔、口咽噴霧，麻黃素棉條收縮鼻腔毛細血管。麻醉誘導，靜脈給予異丙酚（得普利麻）150mg、維庫溴銨（仙林）8mg，肌松后經(jīng)右側鼻腔，在喉鏡輔助下行鼻腔插管，順利插入6.5號氣管導管。聽診雙肺呼吸音清晰對稱，接呼吸機，固定氣管導管。術中持續(xù)泵入異丙酚（得普利麻）3mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼（瑞捷）0.15～0.2mg·kg－1·h－1，間斷給予維庫溴銨（仙林）維持肌松。術中患者生命體征平穩(wěn)，手術歷經(jīng)約1.5h。手術結束蘇醒時患者躁動不安，欲掙扎坐起，遂拔出氣管導管，患者即刻出現(xiàn)呼吸困難，面罩加壓給氧胸廓不起，再次插管不成功，患者逐漸出現(xiàn)口唇發(fā)紺，術者立即行氣管切開，血液顏色已經(jīng)發(fā)黑，迅速從氣管切開處插入氣管導管手控呼吸，血液顏色及口唇逐漸變紅。給予充分鎮(zhèn)靜后送入ICU，術后隨訪無麻醉并發(fā)癥及后遺癥，2周后患者痊愈出院。

病例2：患者男性，45歲，體質量98kg，主因睡眠打鼾8年，加重伴頭疼頭暈1年入院?；颊咚弑O(jiān)測夜間SpO2最低56%，近年來出差必須自帶氧氣。入院血壓165/100mmHg（1mmHg＝0.133kPa），經(jīng)過控制血壓等充分術前準備，擬在全麻下行UPPP。麻醉誘導平穩(wěn)，經(jīng)口順利插入ID7.0加強型氣管導管。手術順利，術中病人生命體征平穩(wěn)，直接帶氣管導管送入ICU，在ICU接呼吸機治療。約2h后患者清醒，不能耐受氣管導管，遂拔出，患者逐漸出現(xiàn)呼吸困難，SpO2逐漸下降，最低79%，面罩吸氧不能緩解。緊急帶面罩無創(chuàng)呼吸機控制呼吸，SpO2維持在88%～90%，約2～3h后情況明顯緩解，術后12h轉入普通病房，1周后痊愈出院。

2 討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是由不同原因引起的上呼吸道阻力增高所致，其主要特征為睡眠時反復發(fā)作的呼吸暫停，從而導致缺氧或合并高碳酸血癥，神經(jīng)、體液調節(jié)障礙及睡眠結構紊亂[1]。此類患者由于一般都有長期的夜間缺氧、睡眠結構紊亂，甚至有高碳酸血癥，導致機體一系列病理生理變化，如低氧血癥、心律失常、血流動力學的改變，血壓升高等[2]，且這類患者幾乎都是肥胖患者，存在上氣道解剖異常，氣管插管條件差，手術麻醉耐受性差，麻醉風險很大。對于術前評估預計存在氣管插管困難的患者，必須做好充分的準備，有條件的情況下備好纖維支氣管鏡，必要時清醒插管。術中維持患者血流動力學穩(wěn)定，必要時行血氣分析。這類患者拔管仍然是麻醉過程中需要重點注意的步驟。2例患者問題都出現(xiàn)在拔管上，例1患者拔管時意識沒有完全清醒，麻醉藥的殘余作用未完全消除，呼吸道組織水腫，口腔中有血及分泌物等導致呼吸道梗阻，再次面罩通氣及氣管插管更加困難甚至無法進行，慶幸的是及時進行了氣管切開，患者轉危為安。提示術前病情較重的患者不能在手術室拔管，病情較輕的患者即使在手術室拔管也要做好氣管切開等搶救準備。例2患者術前病情危重，術后在ICU治療2h患者雖然已清醒，但拔管后患者呼吸道水腫未消退，或存在上呼吸道狹窄的可能，仍然存在呼吸道不同程度梗阻。對于術前病情危重的患者，術后在ICU鎮(zhèn)靜帶管時間應在12h以上再拔管比較安全。

鼾癥病人外科治療主要采用UPPP術，但客觀療效只有50%左右，其原因和咽腔阻塞復雜多樣有關，上呼吸道解剖性狹窄和局部軟組織的易塌陷性增強是其主要原因[3]。氣道的多部位受累是OSAS病人咽腔阻塞的特點[4－6]。術后病人存在上呼吸道狹窄的可能性很大，尤其是存在手術創(chuàng)傷造成的局部腫脹等。手術后應進入ICU延長氣管插管時間，拔管過程中要做好再次插管的準備，以及氣管切開的準備。對鼾癥患者，麻醉誘導插管、術中管理及術后拔管每個環(huán)節(jié)都至關重要，必須謹慎對待，防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]胡麗君，楊林，李波.120例鼾癥患者圍麻醉期風險性的臨床分析 [J].臨床麻醉學雜志，2010，26（4）：352－353.

[2]吳安石，岳云.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的手術病人的麻醉 [C].2005北戴河國際睡眠呼吸障礙疾病大會，124－128.

[3]俞衛(wèi)鋒.麻醉與復蘇新論 [M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2001：136.

[4]Isono S，Remmers JE.Anatomy and physiology of upper airway obstruction[M]//Kryger HH.Principles and practice of sleep medicine.2ed.Philadelphia：Saunders，1994：642.

[5]李五一，倪道風.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者睡眠時咽腔觀察 [J].中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34（1）：38.

[6]苑秀梅，陳紅香，王海桃.無創(chuàng)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人依從性觀察 [J].護理研究，2006，20（1B）：125.