張?jiān)粕?/p>

(中鐵十七局中心醫(yī)院，山西太原 030032)

不合理用藥既影響藥物療效又使其不良反應(yīng)增加，甚至可危及患者生命安全。為提高合理用藥水平，保證藥物使用安全、有效、經(jīng)濟(jì)，現(xiàn)就中鐵十七局中心醫(yī)院2011年1～4月份處方進(jìn)行整理分析，旨在為臨床合理用藥提供參考?，F(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

對(duì)2011年度1～4月份39 747張門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析。以《處方管理辦法》以及《藥品管理法》為依據(jù)，共發(fā)現(xiàn)不合理處方644張。

2 結(jié)果與分析

不合理處方主要存在以下幾方面的問(wèn)題。

2.1 處方書寫不規(guī)范

2.1.1 有錯(cuò)別字或書寫不規(guī)范 醫(yī)生忙于接待病人，忽略了處方書寫的質(zhì)量，造成書寫不規(guī)范、缺項(xiàng)、書寫錯(cuò)誤等。如有的醫(yī)生為省事隨意簡(jiǎn)化漢字，把“瓶”寫成“并”，把“膠囊”寫成“膠束”等。處方管理規(guī)定中要求一律書寫通用名，但有些醫(yī)生依然書寫商品名，如將“琥乙紅霉素片”寫成“利君沙”。書寫不規(guī)范，容易使藥師在調(diào)劑時(shí)發(fā)生差錯(cuò)，也容易使患者錯(cuò)誤用藥。

2.1.2 用法、用量不明確 外用藥品用法只寫“外用”、“涂患處”，未寫明具體用藥部位、用量及用藥次數(shù);眼藥水只寫“適量”未注明如何使用，藥品濃度、數(shù)量單位、規(guī)格不正確或未注明，前后單位不一致，如利多卡因注射液20 mL(未注明濃度2%);阿莫西林膠囊0.25 mg×24片(膠囊對(duì)應(yīng)的單位應(yīng)為粒)、阿奇霉素片0.25 mg(應(yīng)為0.25 g)，維生素 B12注射液0.25 mg(應(yīng)為0.25 μg)等。書寫不明確，很容易釀成事故。

2.1.3 未注明注意事項(xiàng) 如有些藥物需要皮試，但未注明“皮試”或“皮試(陰性)”。

2.1.4 缺項(xiàng)處方，處方書寫中未寫劑型 同種藥物有不同劑型，如“呋塞米”有片劑和注射劑，有的處方只寫“呋塞米”，沒(méi)寫“片”或“注射液”;未寫劑量:同種藥物有不同劑量，如“羧甲司坦片”，有0.25 g和0.1 g兩種;未寫數(shù)量和單位:如注射用青霉素160萬(wàn)u×18，18后面沒(méi)有寫支;書寫用法用量錯(cuò)誤或缺項(xiàng):如“螺內(nèi)酯片”20 mg×10片，用法:20 mg1次/日，未注明服用方法。有些藥物對(duì)胃腸道有刺激作用，比如甾體類抗炎藥，長(zhǎng)期服用易造成胃潰瘍或穿孔，需飯后服用;而有些需要飯前，例如胃黏膜保護(hù)劑和H2受體、質(zhì)子泵阻滯劑等。藥品濃度、數(shù)量單位、規(guī)格均應(yīng)正確書寫，藥師才能正確調(diào)劑，患者正確用藥，否則容易發(fā)生差錯(cuò)。對(duì)于缺項(xiàng)處方，一律退回。

2.2 用藥不合理

2.2.1 濫用抗生素 外科手術(shù)前后經(jīng)常使用抗生素預(yù)防感染，如術(shù)前在患者未出現(xiàn)感染時(shí)就常規(guī)連續(xù)使用數(shù)天，抗生素不僅造成經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)，而且濫用抗生素還有可能使細(xì)菌對(duì)此類抗生素的耐藥性增加。正確的給藥方法是:在患者接受手術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥(最好是術(shù)前半小時(shí))［1］。濫用抗生素很容易使耐藥菌株增加，使藥物抗菌效果減弱。隨著人們對(duì)此認(rèn)識(shí)的不斷增加，尤其是隨著衛(wèi)生部政策的出臺(tái)，抗生素的使用會(huì)越來(lái)越合理。

2.2.2 選藥不當(dāng) 如患者，男，40歲，診斷為手癬，真菌感染。處方:皮炎平軟膏20 g×1支，適量，2次/日，涂雙手患處。分析:皮炎平為激素類外用藥，它對(duì)真菌感染并無(wú)效用，此處方不能起到應(yīng)有的治療作用，反而會(huì)延誤治療，加重真菌感染，應(yīng)該選用合適的抗真菌感染藥物?；颊撸?，71歲，診斷為肺癌。胸水測(cè)定白細(xì)胞111/L，其中性粒細(xì)胞占81.3%，淋巴細(xì)胞占18.7%?？人?，咳痰，呼吸音粗。處方:先鋒必2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每12 h 1次，靜脈滴注。先鋒必主要由膽汁和尿路排泄，此患者肝功能異常，而選用此藥作為抗感染治療會(huì)加重患者肝臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)減量使用、慎用或者改用其他藥物［2］。

2.2.3 配伍不當(dāng) 如患者，男，80歲，診斷為胃潰瘍。處方:嗎丁啉10 mg，3次/日，口服。雷尼替丁150 mg，2次/日，口服，健胃愈瘍片1.5 g/次，3 次/日，口服。雷尼替丁是H2受體拮抗劑，為抗組胺類藥。嗎丁啉是外周多巴胺受體阻滯劑，為胃腸促動(dòng)力藥，直接作用于胃腸壁增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，目前臨床上應(yīng)用較為廣泛。藥理學(xué)研究證實(shí)，H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌的療效與劑量及該藥在胃內(nèi)的停留時(shí)間密切相關(guān)，若與嗎丁啉合用，必然降低雷尼替丁在胃內(nèi)的停留時(shí)間，從而影響H2受體拮抗劑的療效［3］。如果兩藥必須聯(lián)用，服用時(shí)間至少應(yīng)間隔2 h，才能達(dá)到其應(yīng)有的療效?；颊撸?，44歲，診斷為急性咽炎、咽痛、發(fā)熱。處方:琥乙紅霉素片0.25 g× 24 片，0.5 g/次，3 次/日，口服;頭孢氨芐膠囊0.125 g× 48 粒，0.5 g/次，3次/日，口服;復(fù)方草珊瑚含片，48片，2片/次，6次/日，含服。分析:琥乙紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類藥物，屬快速抑菌劑，而頭孢類藥物對(duì)繁殖期的敏感菌有快速殺滅作用，由于琥乙紅霉素抑制細(xì)菌蛋白的合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，不利于頭孢類破壞其細(xì)胞壁合成的作用，從而降低了頭孢氨芐殺菌效能，兩者合用為不合理用藥?；颊?，男，診斷為感冒，發(fā)熱，高血壓。處方:阿司匹林片0.3 g/次，3次/日，口服;巰甲丙脯酸片12.5 mg/次，3次/日，口服。巰甲丙脯酸片為競(jìng)爭(zhēng)性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，使血管緊張素Ι不能轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，從而降低外周血管阻力，并抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留。阿司匹林片為非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成，兩者合用可減弱巰甲丙脯酸的降壓作用。

2.2.4 超量處方 如患者，男，38歲，診斷為單純皰疹。處方:伐昔洛韋片0.15 g×42 片，0.6 g/次，2 次/日，口服。分析:本品為抗病毒藥物，是阿昔洛韋的前體藥物，可引起頭暈、惡心、白細(xì)胞下降，蛋白尿及尿素氮輕度升高，使用劑量過(guò)大阿昔洛韋容易在腎小管形成沉淀，從而損害泌尿系統(tǒng)。患者，男，24歲，診斷為胃潰瘍。處方:雷尼替丁膠囊0.15 g×30粒，0.15 g/次，口服，3次/日。分析:本品半衰期長(zhǎng)，一次口服血藥濃度可維持12 h，不必3次給藥，且臨床使用上也沒(méi)有必要加大劑量，如果使用劑量過(guò)大，非但不能增加療效，還會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如惡心、皮疹、便秘、乏力、頭痛、頭暈等，甚至少數(shù)患者服藥后引起輕度肝功能損傷等癥狀。超量不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更增加了身體負(fù)擔(dān)。目前醫(yī)院在培訓(xùn)時(shí)增加了藥代動(dòng)力學(xué)的內(nèi)容。要求醫(yī)生了解各種常用藥物的體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄等過(guò)程，從而進(jìn)一步規(guī)范合理用藥，避免超量使用。但是，還有一點(diǎn)值得注意，有些醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，也會(huì)開大處方，超劑量用藥。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育很有必要。

3 應(yīng)對(duì)措施

定期開展處方點(diǎn)評(píng)，把書寫不規(guī)范的處方統(tǒng)計(jì)匯總，在藥物與治療學(xué)委員會(huì)上通報(bào)，并寫入會(huì)議紀(jì)要下發(fā)到科室，以提醒醫(yī)師認(rèn)真規(guī)范書寫。同時(shí)醫(yī)院把開具處方的質(zhì)量作為提高醫(yī)療質(zhì)量水平的一個(gè)重要指標(biāo)，經(jīng)常性地開展相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，反復(fù)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和教育，使執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)識(shí)到處方的重要性，明確其法律效力。通過(guò)以上措施，使處方書寫不合理用藥得到了有效控制。但是，我們應(yīng)該清醒的認(rèn)識(shí)到，加強(qiáng)合理用藥是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，尤其當(dāng)今醫(yī)藥市場(chǎng)比較混亂，要警惕醫(yī)生被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，損害患者利益。

總之，藥師應(yīng)努力提高自己的業(yè)務(wù)水平，提高對(duì)處方的審核能力，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，對(duì)患者負(fù)責(zé)。同時(shí)將處方中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給醫(yī)師，加強(qiáng)醫(yī)師與藥房之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，努力提高處方的質(zhì)量。

［1］李振林.藥學(xué)(中藥學(xué))從業(yè)人員培訓(xùn)教材［M］.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2008.

［2］稽汝運(yùn)，張?zhí)斓?中國(guó)藥學(xué)會(huì)組編.藥學(xué)大辭典［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.

［3］沈 剛.新編實(shí)用兒科藥物手冊(cè)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.