陜西省安康市人民醫(yī)院普外科（安康725000） 李俊彥 蔣 宏

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊切除術(shù)的首選方法，隨著該手術(shù)在臨床的廣泛開(kāi)展，手術(shù)指征逐漸放寬，術(shù)中膽囊管結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率迅速上升，如術(shù)中漏診膽囊管結(jié)石或處理不當(dāng)，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致再手術(shù)率升高。我院于1994年3月至2010年3月施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic，LC）診治86例膽囊管結(jié)石，由于術(shù)中正確判斷膽囊管結(jié)石妥并善處理，獲得良好療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組86例，其中男40例，女46例。年齡22～76歲，平均49歲，病程2d至28年。30例術(shù)前經(jīng)B超或CT檢查診斷為膽囊管結(jié)石，56例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石。單純性膽囊管結(jié)石17例，膽囊管與膽囊共存結(jié)石69例。并發(fā)急性膽囊炎46例，慢性膽囊炎40例。

2 手術(shù)方法 所有病例均采用靜脈復(fù)合麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用三孔或四法。對(duì)于高張力膽囊先行穿刺減壓，鈍銳性結(jié)合分離膽囊與周圍組織粘連，顯露解剖Calot三角，完整解剖出膽囊管后根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中膽囊管有無(wú)膨大增粗、膽囊張力情況及鉗夾膽囊管時(shí)的感覺(jué)判斷膽囊管有無(wú)結(jié)石。根據(jù)術(shù)中具體情況選擇不同的手術(shù)方法：①使用分離鉗由膽囊管、膽總管匯合部向膽囊側(cè)擠捏結(jié)石使之松動(dòng)進(jìn)入膽囊內(nèi)；②若結(jié)石嵌頓擠捏失敗則直接切開(kāi)結(jié)石嵌頓處膽囊管取出結(jié)石置入預(yù)先留置的標(biāo)本袋內(nèi)；③取盡結(jié)石后直接應(yīng)用圈套器或打結(jié)關(guān)閉膽囊管殘端，若膽囊管殘端偏短則需絲線腔內(nèi)縫合關(guān)閉膽囊管；④若Calot三角呈“冰凍樣”或“胼胝樣”粘連，經(jīng)精細(xì)解剖仍不能清晰辨認(rèn)時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免強(qiáng)行解剖下的膽管損傷。切除膽囊后可根據(jù)術(shù)中情況放置腹腔引流管［1］。

結(jié) 果

所有病例均術(shù)中證實(shí)膽囊管結(jié)石，其中56例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)，經(jīng)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石。腹腔鏡下順利完成手術(shù)83例，平均手術(shù)時(shí)間50min，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹3例。術(shù)后隨訪3～4年均未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石和膽管狹窄。

討 論

膽囊管結(jié)石是膽囊結(jié)石的特殊情況，既有別于膽管結(jié)石，又不同于單純性膽囊結(jié)石，膽囊管結(jié)石行LC較為困難，若處理不當(dāng)，容易發(fā)生并發(fā)癥。因此對(duì)于膽囊管結(jié)石的病例，要充分估計(jì)到處理的難度。由于膽囊管短而細(xì)，其內(nèi)有一連續(xù)的5～12個(gè)半月形黏膜皺襞，亦稱螺旋襞，可以阻擋膽囊結(jié)石通過(guò)進(jìn)入膽總管，所以細(xì)小結(jié)石易于嵌頓膽囊管處［2］。且膽囊管變異發(fā)生率為10%～20%，了解這些變異，對(duì)LC中膽囊管結(jié)石處理，避免或減少膽管損傷具有重要意義。

術(shù)前常規(guī)做B超、肝功能檢查，詢問(wèn)有無(wú)黃疸史，必要時(shí)行MRCP或ERCP檢查，以確定膽囊管原發(fā)性結(jié)石及排除膽總管結(jié)石所致的梗阻性黃疸。本組30例經(jīng)B超檢查證實(shí)為膽囊管結(jié)石嵌頓，56例為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真閱讀B超對(duì)膽囊大小和膽總管有無(wú)擴(kuò)張的描述，術(shù)中根據(jù)膽囊是否腫大和Calot三角炎癥情況及膽總管是否擴(kuò)張以進(jìn)一步判斷膽囊管的粗細(xì)。

由于術(shù)前不能完全了解膽囊管有無(wú)結(jié)石或嵌頓，膽囊管結(jié)石B超確診率僅為29%［3］，在萎縮性膽囊炎及膽囊管小結(jié)石時(shí)更難發(fā)現(xiàn)，因此，術(shù)中須仔細(xì)探查。所以術(shù)中對(duì)膽囊管的探查甚為重要。我們認(rèn)為下列情況應(yīng)高度懷疑膽囊管結(jié)石：①膽囊張力高，減壓時(shí)膽汁呈白色；②膽囊管局部膨大或增粗；③用分離鉗輕夾時(shí)有硬質(zhì)感。本組56例均用上述方法發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石。取盡膽囊管結(jié)石后，殘端有黃色膽汁流出。此類結(jié)石的處理方法我們采用推擠法，成功率高且簡(jiǎn)便實(shí)用。具體方法：①把結(jié)石推擠入膽囊內(nèi)；②對(duì)結(jié)石無(wú)法擠動(dòng)而分離膽囊管后結(jié)石遠(yuǎn)端膽囊管尚余一定長(zhǎng)度者，則在近膽總管端以打結(jié)器打一活結(jié)結(jié)扎膽囊管，防止膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管。完整解剖出膽囊后，先靠近啥氏袋夾閉膽囊管，然后橫行離斷膽囊管，用分離鉗輕柔地推擠膽囊管，由匯合部向膽囊頸部，反復(fù)數(shù)次。取盡結(jié)石后打上活結(jié)，若不能確定膽囊管內(nèi)結(jié)石是否完全取出，可適當(dāng)放松活結(jié)，繼續(xù)推擠膽囊管，直至見(jiàn)到膽汁流出 。若膽囊管殘端膽汁流出通暢、自然；膽汁清亮、無(wú)渣，則說(shuō)明結(jié)石已經(jīng)取盡。③對(duì)結(jié)石無(wú)法擠動(dòng)而膽囊管較短者，可直接在結(jié)石上方上一鈦夾，橫行剪開(kāi)膽囊管壁約1cm取出結(jié)石，直至見(jiàn)到膽汁流出后再?zèng)_洗膽囊管。取出結(jié)石后膽囊管仍無(wú)上鈦夾空間者，可用絲線縫合膽囊管。對(duì)膽囊管頸部結(jié)石嵌頓、合并急性膽囊炎或萎縮膽囊等特殊類型膽囊的手術(shù)則要慎重，其膽囊管結(jié)石的處理可借用上述方法，但手術(shù)的關(guān)鍵主要在于膽囊管的分離和辨認(rèn)，特別是對(duì)較大結(jié)石的嵌頓則更要注意。但我們認(rèn)為仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)任何手術(shù)都應(yīng)遵循安全第一的原則，不可盲目追求低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，對(duì)于膽囊三角解剖不清或手術(shù)野暴露困難的病例，要果斷地中轉(zhuǎn)手術(shù)，本組3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

我們認(rèn)為膽囊管結(jié)石作為膽囊結(jié)石的一種特殊形式，在LC術(shù)中只要注意“三管一壺腹”關(guān)系、仔細(xì)解剖，采用合理的方法可以避免膽管損傷、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，LC仍是一種創(chuàng)傷小、痛苦少、安全有效的手術(shù)方法。

［1］ 李 琦，劉延生，劉 偉.腹腔鏡診治膽囊管結(jié)石42例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（7）：853－854.

［2］ 裘法祖.腹部外科臨床解剖學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)，技術(shù)出版社，2001：183－185.

［3］ 李朝暉，楊昌平，郭海鷹 ，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石和處理［J］.華北國(guó)防醫(yī)藥，2007，19（2）：37－38.