鄭艷華，馬興濤，程慶保，易濱，姜小清

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 膽道一科，上海 200438）

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）又稱為近端膽管癌、Klatskin瘤，起源于肝管的左右分叉部，約占膽管癌總體的60%～70%［1］。根治性切除是目前最有效的治療方式，但其常常向周圍侵犯，累及肝門部大血管，大約85%的患者出現(xiàn)肝侵犯，常需聯(lián)合擴大的肝切除才可達到根治，預后不佳。為提高手術成功率，做好圍手術期護理至關重要［2］。我科2005年1月至2009年12月共行計劃性肝切除術治療肝門部膽管癌患者120例，取得了良好效果，現(xiàn)將該類患者術前護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組肝門部膽管癌患者120例，男75例，女45例；年齡39～72歲，中位年齡57歲。入院時主要癥狀為黃疸115例（95.8%）、皮膚瘙癢92例（76.7%）及腹痛43例（35.8%）。臨床確診主要依靠臨床表現(xiàn)及影像學資料。5例患者曾在外院接受過局部切除和高位膽腸吻合術，12例在外院手術探查或T管引流，經(jīng)開腹獲得術中診斷支持。

1.2 治療方法和手術方式 入院后首先進行肝功能評估及腫瘤評估，以決定治療及護理方案。經(jīng)皮肝膽道置管引流（percutaneous transhepatic gallbladder bile drainage，PTBD）選擇標準：黃疸（總膽紅素≥51.3μmol／L）或預保留肝葉膽管擴張。首選預保留肝葉（future liver remnant，F(xiàn)LR）選擇性膽道引流（selective biliary drainage，SBD），引流FLR，在FLR出現(xiàn)膽管炎后改為全肝引流；次選全肝引流（total biliary drainage，TBD），包括雙側引流、Bismuth I型左右肝管交通。PTBD后記錄膽汁引流量，膽汁引流量超過300ml／d，放置三腔喂養(yǎng)管回輸膽汁，加強口服營養(yǎng)，必要時增加管飼，每周至少復查肝功能2次。門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）選擇指征：無肝硬化且黃疸時間＜2個月、預保留肝葉占全肝體積比例＜50%、TB＜150μmol／L；有肝硬化或黃疸時間≥2個月、預保留肝葉占全肝體積比例＜60%、TB＜150μmol／L或＜100μmol／L。栓塞計劃切除的肝葉，根據(jù)手術肝切除策略，決定栓塞范圍，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺路徑，栓塞材料為鋼圈［3］。術后2～3周后行聯(lián)合大部肝切除的根治切除手術。手術時機：（1）無肝硬化且黃疸時間＜2個月者，TB≤80μmol／L，預保留肝葉占全肝體積比例＞50%，F(xiàn)LR無膽管炎，一般情況好；（2）有肝硬化或黃疸時間≥2個月者，TB≤50μmol／L，預保留肝葉占全肝體積比例＞55%，F(xiàn)LR無膽管炎，一般情況好。本組患者術前共110例（91.7%）患者行PTBD術、36例（30%）患者行術前預切除肝葉的門靜脈栓塞。

1.3 結果 本組共有PVE并發(fā)癥3例，其中1例膽漏、2例鋼圈移位，未對治療產(chǎn)生不利影響。聯(lián)合左半肝切除80例（66.7%），包括擴大的左半肝切除17例、左三葉切除2例；聯(lián)合右半肝切除40例（33.3%），包括擴大右半肝切除12例、右三葉切除1例。共102例（85.0%）獲得根治性切除。術后25例（20.8%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中9例患者出現(xiàn)2種以上并發(fā)癥，并發(fā)癥包括膽漏4例、胸腔積液8例、腹腔膿腫6例、一過性肝功能不全4例、腹腔出血2例、肝創(chuàng)面壞死積液感染5例、胃排空障礙3例、門靜脈血栓2例。死亡2例（1.7%），其中1例患者因肝功能衰竭死亡，1例術后腹腔大出血死亡，其余患者順利出院。

2 護理

2.1 心理護理 （1）做好解釋工作。肝門部膽管癌因迅速加重的黃疸，患者常被誤認為“傳染性肝病”被外界排斥，產(chǎn)生自卑心理。護士應以熱情、周到的服務態(tài)度去了解患者的心理狀態(tài)，向患者及家屬分析黃疸升高的原因，并對周圍患者做好解釋工作。（2）促進患者睡眠。由于膽汁淤積、膽鹽沉積，刺激神經(jīng)末梢，引起患者皮膚瘙癢，影響患者的睡眠質量。入院時幫助患者修建指甲，指導患者選擇柔軟棉質內衣，晚睡前用溫水清洗皮膚，涂抹甘油潤滑皮膚，勿用肥皂等堿性溶液清潔皮膚，以免刺激皮膚加重瘙癢，必要時使用止癢劑或鎮(zhèn)靜劑。為患者創(chuàng)造溫馨、舒適的睡眠環(huán)境。（3）主動介紹診療計劃。行計劃性肝切除患者術前準備時間較長，需3～4周后方可行肝門部膽管癌根治術，故患者常出現(xiàn)煩躁，擔心治療的效果及醫(yī)療費用的增加，從而加重了患者和家屬的心理及經(jīng)濟負擔。應主動向患者介紹診療計劃，講解各項治療的目的及方法，介紹醫(yī)生的技術水平、成功病例的效果，以取得患者和家屬的配合。（4）告知檢查結果。因術前需定期復查肝功能指標，易產(chǎn)生抵觸情緒，護士應告知檢查的必要性，并將檢查結果及時告知患者。（5）重視患者家屬的心理支持。惡性腫瘤的患者對整個家庭都有極大的心理沖突和經(jīng)濟負擔，患者親屬也有可能因此產(chǎn)生負面情緒，家屬的態(tài)度和言行的轉變都能對患者的治療帶來深遠的影響，醫(yī)護人員要及時與家屬溝通，積極引導家屬擺正心態(tài)，使之能更好的方式去調節(jié)患者的情緒。

2.2 合理營養(yǎng)的自我護理指導 肝門部膽管癌患者因疾病的消耗和有害因素的作用，均有不同程度的營養(yǎng)不良、貧血，術前增加食物攝入是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理和最經(jīng)濟的措施。對于食欲及營養(yǎng)狀況尚可者，囑患者常規(guī)進食，但護士應合理計劃患者膳食，與營養(yǎng)室或患者家屬聯(lián)系，制作一些色、香、味及葷素搭配合理品種多樣的新鮮食物、注意供給平衡飲食，多吃有防癌、抗癌作用的保健食品，如香菇、冬菇等。肝門部膽管癌的患者均有不同程度的肝功能損害，加之膽汁不能或較少進入消化道參與食物消化。指導患者進低脂、高熱量、高維生素、富含蛋白質、易消化食物，以保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體對手術的耐受性，促進康復。

2.3 PTBD術后的護理 SBD是肝門部膽管癌肝大部切除術前的首選膽道引流模式，也是計劃性肝切除重要的第一步。有學者［4］報道SBD能促進門靜脈栓塞后的剩余肝臟增生，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。護理上應做到：（1）密切觀察生命體征的變化。PTBD術后患者須絕對臥床24h，密切觀察患者的面色、神志、大、小便顏色、腹部癥狀和體征，傾聽患者的主訴，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，評價療效。（2）做好引流管的護理。妥善固定、引流通暢。告知患者及家屬引流管的重要性，加強巡視；預防逆行感染，引流袋應低于引流口，更換引流袋時嚴格無菌操作；觀察引流液的顏色、性質及量。PTBD后1～2d膽汁可能呈血性，1～3d后膽汁轉為黃褐色或金黃色。引流過程中，如發(fā)現(xiàn)引流量驟減，應及時通知醫(yī)生，查找原因。更換引流袋1次／d，觀察穿此處皮膚周圍情況，2次／周更換穿刺處敷料，保持穿刺處周圍皮膚的清潔、干燥。（3）做好并發(fā)癥的護理。①出血。主要由患者凝血機制差及術中損傷大血管等引起，密切觀察患者生命體征、腹部情況及引流液的變化。②膽漏。主要因穿刺損傷膽管造成，保持引流通暢，注意觀察腹部體征及體溫變化，合理使用抗生素。③疼痛?；颊叱霈F(xiàn)不同程度的穿刺處疼痛，多數(shù)能夠耐受，疼痛較明顯者可適當應用鎮(zhèn)痛劑。

2.4 三腔喂養(yǎng)管行膽汁回輸?shù)淖o理 PTBD可以降低黃疸對機體器官的損害，促進肝功能的恢復，但該操作會導致大量的膽汁丟失，影響脂質的消化吸收和電解質紊亂，從而加重患者的營養(yǎng)不良［5］。PTBD術后1周膽汁引流超過300ml／d或膽汁引流量少但肝功能恢復較慢者須放置三腔喂養(yǎng)管行膽汁回輸。護理上應做到：（1）三腔喂養(yǎng)管的護理。①妥善固定，防止滑脫。在鼻翼及耳垂實行雙固定，在管腔劃一紅線做好標記，記錄置管深度，班班觀察交接。②防管腔堵塞。膽汁回輸前后用30～50ml溫水沖洗導管，如發(fā)現(xiàn)管腔堵塞不可強行推注，可用碳氫鈉或尿激酶沖管，如仍不能解除，應重新置管。③咽喉部不適一般無需處理，可自行緩解。嚴重者給予華素片口含或其他潤喉片，并給予霧化吸入2次／d。（2）膽汁回輸?shù)淖o理。①嚴格無菌操作，使用4層無菌紗布過濾膽汁，膽汁每6～8h收集1次，收集后立即回輸，以防膽汁細菌污染。②餐后1h左右開始行膽汁回輸，進餐時可停止輸入，以更好的促進腸道內膽鹽和其它營養(yǎng)物質吸收。③掌握好膽汁回輸?shù)乃俣燃皽囟?，可以使用加熱器將膽汁加熱?8～40℃，調整膽汁輸注速度為2～4ml／min。④膽汁回輸時及回輸后30 min內患者取半臥位，防止誤吸及膽汁反流。膽汁回輸后少數(shù)患者有胃腸道不適，宜減慢膽汁回輸速度，一般可自行緩解。出現(xiàn)腹瀉情況可能是輸入有菌膽汁或未嚴格執(zhí)行無菌操作有關，應立即停止輸注，進行細菌培養(yǎng)查找原因。

2.5 PVE術后的護理 （1）術前護理：術前應耐心、細致地向患者及家屬講解PVE的目的及方法，解除患者的思想顧慮。了解其凝血功能及肝功能情況，有無肝硬化、糖尿病、食管胃底靜脈曲張等。對于凝血機制及肝功能狀況較差的患者，每日給予維生素K1和保肝治療，控制血糖，改善患者的全身狀況。術前1d做碘過敏實驗。對緊張焦慮的患者，術前1d晚可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。（2）術后護理：絕對臥床6～8h，術后減少活動，臥床休息24h。密切觀察患者的生命體征、面色、神志及穿刺點有無滲血、滲液等。（3）并發(fā)癥的護理：①膽漏。使患者保持半臥位，以利于有效引流，減輕腹痛；同時保持引流管通暢，防止導管打折、受壓，觀察引流管周圍有無滲出，及時更換敷料，保持引流管周圍皮膚清潔干燥；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。②發(fā)熱。發(fā)熱的原因主要是因為栓塞后引起的炎性反應或出血壞死物質的吸收。應鼓勵患者多飲水，同時給予物理降溫。③肝區(qū)疼痛。是PVE術后的常見反應，多數(shù)患者可以耐受，對于不能耐受者可適當應用鎮(zhèn)痛藥物。應耐心解釋，消除患者的緊張情緒，分散其注意力。多數(shù)患者疼痛3～5d后緩解。④出血。出血是PVE術后嚴重的并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)腹膜刺激癥，如出血量大，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)，多見于術后24h以內，應密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，本組患者無該并發(fā)癥發(fā)生；⑤門靜脈主干血栓。也是PVE術后嚴重并發(fā)癥，可繼發(fā)產(chǎn)生門脈高壓及肝功能衰竭，本組患者未發(fā)生該并發(fā)癥。

2.6 可能肺部感染的護理 由于行PTBD及PVE術后患者常臥床休息，穿刺處疼痛導致患者不敢深呼吸、咳嗽，且三腔喂養(yǎng)管的長時間放置，腫瘤消耗致患者抵抗力低，故極易發(fā)生肺部感染。護理措施：（1）保持呼吸道通暢，為避免或減輕低氧血癥或高碳酸血癥，最關鍵的措施就是鼓勵患者咳嗽，告知其正確有效的咳痰方法及體位，鼓勵患者少躺，多做多站，定時主動咳嗽，同時定時協(xié)助敲背翻身。（2）觀察患者痰液的黏稠度，必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入以及藥物治療，以促進痰液咳出。（3）及時將痰液送檢，根據(jù)藥敏結果應用敏感抗生素控制感染。

3 討論

自2005年我科就提出了計劃性肝切除治療肝門部膽管癌的治療方案，即通過系統(tǒng)性術前評估和準備有計劃地進行肝切除，確保手術的安全性。SBD是首選的膽道引流模式，也是計劃性肝切除的重要一步，即僅引流未來殘肝的膽道，或包括未來殘肝的一側膽道，以保證預保留肝葉膽道充分引流，從而有計劃地增加預保留肝葉功能。如肝功能恢復緩慢，或外引流膽汁超過300ml，則盡可能回輸入腸道，以促進肝門膽管癌患者預保留肝葉功能的恢復和增生代償。術前選擇性PVE可刺激擬保留肝臟的代償性增生，并可防止肝切除術后門靜脈壓力突然升高，增加肝臟儲備，擴大手術適應癥，降低肝切除術后肝臟衰竭的風險。對于未來殘余肝較小的候選患者和被排除于肝切除之外的患者，PVE能夠為原本失去根治性切除機會的患者提供新機會。通過有計劃地擴大肝切除的范圍，達到肝門部膽管癌多切緣（膽管、血管、肝切緣等）陰性，進而提高根治切除率。在計劃性肝切除術前的護理過程中，有針對性地實施各項護理措施，特別是PTBD及PVE術前準備，術后密切觀察病情變化，做好患者的心理、飲食、康復指導，積極預防和處理各種潛在并發(fā)癥［6］，是成功實施計劃性肝切除術的重要保障。

［1］Shaib Y，El－Serag H B.The epidemiology of cholangiocarcinoma［J］.Semin Liver Dis，2004，24（2）：115－117.

［2］姜小清，易濱，羅祥基，等.肝門部膽管癌10年外科治療經(jīng)驗［J］.中華消化外科雜志，2010，9（3）：180－182.

［3］易濱，徐愛民，于勇，等.肝門部膽管癌術前鋼圈門靜脈栓塞的安全有效性評價［J］.復旦學報：醫(yī)學版，2009，36（2）：132－137.

［4］李紹強，梁力健.術前膽道引流對肝門部膽管癌手術并發(fā)癥的影響［J］.中華外科雜志，2009，47（15）：1134－1137.

［5］馬興濤，張蜀豫，李麗，等.肝門部膽管癌術前膽汁回輸?shù)男Чu估及護理［J］.中國實用護理雜志，2010，26（8）：38－41.

［6］許麗麗，楊甲梅，謝峰.快速康復外科在肝膽外科圍術期護理中的應用［J］.解放軍護理雜志，2009，26（3B）：30－31.