朱錫蓮

（金華市人民醫(yī)院 急診科 ，浙江 金華 321000）

主動(dòng)脈夾層患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診的安全護(hù)理

朱錫蓮

（金華市人民醫(yī)院 急診科 ，浙江 金華 321000）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真、假兩腔分離的一種病理改變［1］。本病發(fā)病率為每年每百萬(wàn)人口約5～30例，多急劇發(fā)病，65%～70%患者在急性期（2周內(nèi)）死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥，總體病死率可高達(dá)88%［2］。本院是一所三級(jí)乙等醫(yī)院，不具備AD患者外科手術(shù)的條件，因此需要將AD患者院際轉(zhuǎn)診至地區(qū)性中心城市的三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行治療?；颊咴谵D(zhuǎn)診過(guò)程中存在導(dǎo)管脫出、血壓升高導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層破裂等安全隱患。2007年1月至2011年6月，從本院轉(zhuǎn)診至杭州、上海的AD患者共18例，路程210～400 km，單程時(shí)間2.5～6 h，通過(guò)對(duì)患者全面評(píng)估、完善的準(zhǔn)備、途中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，落實(shí)安全護(hù)理措施等，使得轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程順利，患者及家屬滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組AD患者18例，其中男12例、女6例，年齡40～65歲，平均（55.44±6.89）歲；所有患者均有高血壓病史，有糖尿病史者6例。入院時(shí)，神志清，均伴有不同程度胸、背和（或）腹部劇烈疼痛，伴休克3例。經(jīng)增強(qiáng)CT、MRI檢查證實(shí)均為AD患者。經(jīng)適當(dāng)治療，在入院后2～20 h實(shí)行院際轉(zhuǎn)運(yùn)，18例患者均使用救護(hù)車，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)輸液管脫出、血壓升高、煩躁等癥狀，給予重新靜脈留置、調(diào)整降壓藥物劑量、對(duì)患者心理支持，順利安全轉(zhuǎn)運(yùn)到上級(jí)醫(yī)院。

2 轉(zhuǎn)診的安全護(hù)理

2.1 轉(zhuǎn)診前的準(zhǔn)備

2.1.1 知情同意 轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是為了獲得更好的診治措施，確認(rèn)患者是否可以安全轉(zhuǎn)運(yùn)及評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)。院際轉(zhuǎn)運(yùn)需由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)生與接收醫(yī)院共同商議，并由接收醫(yī)院的主管醫(yī)生決定。我院與浙江省內(nèi)及上海各大醫(yī)院有遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，本組患者均由接收醫(yī)院專家會(huì)診，在確定適宜轉(zhuǎn)運(yùn)后轉(zhuǎn)出。轉(zhuǎn)運(yùn)前將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)告知，獲取患者和家屬的知情同意并簽字。向患者及家屬講明當(dāng)前病情、轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的病情變化和意外，可能存在的病情惡化情況及致命的并發(fā)癥，預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間，包括轉(zhuǎn)院的最短時(shí)間及最長(zhǎng)時(shí)間，考慮堵車及顛簸對(duì)患者病情的影響程度，講述保持情緒穩(wěn)定對(duì)疾病的重要性，并列舉成功轉(zhuǎn)運(yùn)的病例，耐心細(xì)致的回答患者和家屬提出的問(wèn)題，使患者積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有2～3名家屬陪同前往，避免人員過(guò)多造成救護(hù)車空間擁擠。

2.1.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

2.1.2.1 患者方面 （1）病情觀察：轉(zhuǎn)運(yùn)決定作出后，參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快熟悉該患者的診治過(guò)程，評(píng)估目前的整體情況。了解患者目前的主要癥狀、血壓、心率和尿量、疼痛情況。（2）生命體征的監(jiān)測(cè)：給予多功能心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、動(dòng)脈氧飽和度變化。主管醫(yī)生積極給予患者止痛，逐步平穩(wěn)地調(diào)整血壓，使患者的收縮壓盡量控制在100～120 mm Hg，心率控制在60～75次／min，對(duì)于頑固性高血壓，必要時(shí)聯(lián)合降壓［3］，在降壓的過(guò)程中注意心率的變化。本組15例高血壓患者用烏拉地爾降壓，3例休克患者給予多巴胺維持血壓，收縮壓維持在90～120 mm Hg；15例患者心率＞85次／min，給予美托洛爾治療，該藥可降低心肌收縮力、減慢心率和射血速度，有效地緩解或終止血腫繼續(xù)延伸，疼痛消失。觀察患者周圍動(dòng)脈循環(huán)情況，明確雙側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)是否相同，特別應(yīng)注意右上下肢血壓、脈搏是否有明顯差異，以了解夾層內(nèi)膜撕裂波及的范圍。（3）其他監(jiān)測(cè)：評(píng)估患者疼痛的程度和波及范圍，便于在轉(zhuǎn)運(yùn)途中觀察和比較。因要長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)所有患者均建立2路靜脈留置，仔細(xì)檢查留置針處無(wú)腫脹外滲，確認(rèn)管道各個(gè)連接口旋緊后妥善固定。留置導(dǎo)尿管妥善固定。

2.1.2.2 設(shè)備方面的配備 醫(yī)院確保運(yùn)輸工具就位，檢查所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備功能良好。救護(hù)車上有心電監(jiān)護(hù)儀，除顫儀，便攜式吸引裝置（帶蓄電池），車載電源轉(zhuǎn)換器1套，靜脈推注泵，充足的氧源，簡(jiǎn)易呼吸氣囊以及連接設(shè)備，備齊途中所需各種藥品和急救用物。

2.1.2.3 醫(yī)護(hù)人員的配備 轉(zhuǎn)運(yùn)人員由急救醫(yī)師1名，急救護(hù)士1名，救護(hù)車駕駛員1名。轉(zhuǎn)運(yùn)人員是接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，在急診和ICU輪轉(zhuǎn)工作，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。按照等級(jí)醫(yī)院要求，每年組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行應(yīng)急搶救流程的演練。針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理安全問(wèn)題，培訓(xùn)考核護(hù)士的應(yīng)急搶救操作技術(shù)、應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況的決策能力、與醫(yī)生配合的熟練度，不斷提高護(hù)理人員的專業(yè)水平。救護(hù)車司機(jī)選用經(jīng)驗(yàn)豐富的中青年司機(jī)，以應(yīng)付各種路況和半夜出診的需要。

2.2 途中護(hù)理

2.2.1 心理支持 因路途長(zhǎng)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)，救護(hù)車廂狹小，患者往往會(huì)焦慮不安。轉(zhuǎn)運(yùn)途中根據(jù)患者情況與其進(jìn)行充分溝通，耐心地安慰患者及家屬，了解患者的心理需求，提供必要的幫助，支持、理解患者，緩和其緊張情緒，做好患者的思想工作，保持患者情緒穩(wěn)定。本組有3例患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中焦慮、煩躁明顯，經(jīng)詢問(wèn)后是因疼痛、考慮預(yù)后或費(fèi)用問(wèn)題，針對(duì)性地進(jìn)行止痛、疏導(dǎo)、安慰，積極給予AD的健康宣教，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，分散其對(duì)疼痛和時(shí)間的注意力，以取得患者的配合，有效執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施。

2.2.2 生命體征監(jiān)測(cè) 在救護(hù)車行駛過(guò)程中，觀察患者有無(wú)異常表現(xiàn)，防止意外發(fā)生。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及控制血壓心率，保持各指標(biāo)在治療目標(biāo)范圍內(nèi)，血壓的波動(dòng)比血壓的增高更容易誘發(fā)AD的繼續(xù)分離，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中盡量保持血壓的穩(wěn)定。每15～30 min觀察記錄1次，使用重癥護(hù)理記錄單記錄，包括患者生命體征、輸液速度、疼痛、每小時(shí)尿量等。密切注意患者對(duì)疼痛的主訴，當(dāng)患者訴說(shuō)疼痛時(shí)，立即和以前的疼痛進(jìn)行比較，詳細(xì)詢問(wèn)患者，并向醫(yī)生匯報(bào)后及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。本組有3例患者因疼痛加劇血壓升高，經(jīng)調(diào)整降壓藥物劑量，使用止痛藥物，并安慰患者后，血壓逐漸降至目標(biāo)范圍。

2.2.3 管路安全 患者搬運(yùn)至救護(hù)車中后立即連接氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀并立即測(cè)量生命體征和動(dòng)脈氧飽和度，將輸液瓶懸掛在患者手部或足部上方并用安全帶固定牢［4］，以防途中因路途顛簸掉下砸傷患者，微泵妥善固定，全身多個(gè)導(dǎo)管統(tǒng)一擺放在身體左側(cè)，便于管理，防止導(dǎo)管脫出［5］。轉(zhuǎn)運(yùn)途中豎起床欄或采用約束帶交叉固定，保持安全舒適的轉(zhuǎn)運(yùn)體位。保持各管道的通暢，尤其降壓、升壓微泵靜脈通道通暢［6］，避免扭曲受壓。本組有3例患者輸液導(dǎo)管脫出，其中2例是三通微泵接口脫出，消毒后重新接回；1例患者因煩躁導(dǎo)致靜脈留置針拔出，在重新置管、肢體適當(dāng)約束后未再有留置針拔出。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接 到達(dá)指定醫(yī)院后與急診科護(hù)士完成患者的床頭交接，包括生命體征、靜脈用藥、導(dǎo)管情況、途中實(shí)施的護(hù)理措施，執(zhí)行口頭醫(yī)囑的記錄，并將患者的病歷、檢查結(jié)果、途中護(hù)理記錄單交給護(hù)士，并在轉(zhuǎn)診記錄本上雙簽名。

3 小結(jié)

AD起病突然，病情嚴(yán)重，是威脅患者生命的重要血管疾病。通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)AD患者，我們體會(huì)到加強(qiáng)安全管理、全面評(píng)估病情、充分的物品準(zhǔn)備和認(rèn)真細(xì)致的轉(zhuǎn)運(yùn)途中護(hù)理是轉(zhuǎn)運(yùn)成功的關(guān)鍵。及時(shí)準(zhǔn)確的觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情及配合醫(yī)生治療，可降低本病的并發(fā)癥和病死率，保證轉(zhuǎn)診患者安全到達(dá)轉(zhuǎn)診醫(yī)院，以促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

主動(dòng)脈夾層；長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診；護(hù)理

［1］張培華，蔣米爾.臨床血管外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2007：304－306.

［2］王承輝，楊春旭，阮海林.轉(zhuǎn)院患者的改良早期預(yù)警評(píng)分對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程影響的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（6）：8－9.

［3］景在平，馮翔.主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：81－88.

［4］龍永錦，劉丹，張純秀.32例氣管插管的危重癥患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)途中的呼吸道護(hù)理探討［J］.健康必讀雜志，2011（5）：99－100.

［5］焦海梅.75例特重度燒傷患者早期院外轉(zhuǎn)運(yùn)的安全管理［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（6）：554－555.

［6］魏見(jiàn)娣，吳美英，劉池拽.主動(dòng)脈夾層患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)的急救護(hù)理體會(huì)［J］.全科護(hù)理，2011，9（3）：773－775.

2011－11－03

2012－03－16

朱錫蓮，本科，主管護(hù)師，主要從事急診護(hù)理工作

R543.1

A

1008－9993（2012）6A－0053－02

沈園園）

·護(hù)理管理·