蔡曄，張紅燕，吳亞秋，程芳芳，吳玉勤

（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海 200433）

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種通過從外周靜脈置入導管且頭端位于中心靜脈的一項深靜脈置管技術(shù)，臨床上適用于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、外周靜脈差穿刺困難患者等。但由于個體的血管千變?nèi)f化，置管過程中可能會出現(xiàn)導管移位現(xiàn)象。資料［1］統(tǒng)計，在PICC置管過程中由于各種原因影響，大約有12.5%的導管移位率，最常見的是移位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈。導管頭端進入頸內(nèi)靜脈的情況下不僅影響PICC的正常使用，甚至需要拔除后重新置管，從而增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。我科室自開展PICC置管術(shù)以來，為了減輕患者的痛苦，保證導管的順利置入，不斷探索提高PICC置管成功率的有效方法，通過改進方法，大大提高了PICC置管的成功率，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 方便性抽樣選取2009年6至2011年3月在我科行PICC的患者168例。2009年6月至2010年6月PICC置管的患者90例為對照組，其中男58例，女32例，消化系腫瘤患者64例，其他消化系疾病患者36例。年齡35～75歲，平均（45.32±5.62）歲；2010年6月至2011年3月PICC置管的患者78例為觀察組，其中男54例，女24例，消化系腫瘤患者57例，其他消化系疾病患者21例。年齡30～90歲，平均（56.85±6.53）歲。兩組患者在年齡、性別、病種等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究報醫(yī)院相關(guān)倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC4F導管。操作人員均為護師且通過我院靜脈輸液資格認證，具有PICC管操作專業(yè)資格證書。

1.2.1 對照組 操作方法嚴格按照長海醫(yī)院制定的PICC管置入流程，簽寫知情同意書，仔細交談，講解置管的目的和重要性，取得患者的信任，消除緊張心理。選擇最佳穿刺部位，準確測量導管到達中心靜脈的長度。操作時患者取仰臥位，穿刺側(cè)上肢外展90°，進行常規(guī)消毒后置入導管，當導管頭端到達肩部位置時，囑患者將頭偏向穿刺側(cè)（消瘦或不配合的患者，請助手協(xié)助擺好體位），下頜緊貼鎖骨，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈形成一銳角［2］，待導管到達預(yù)計長度后予20ml生理鹽水行脈沖式封管。此時邊沖管邊觀察，詢問患者有無穿刺側(cè)耳邊異常的流水聲及頸部局部皮膚有無涼感。穿刺結(jié)束后立即行X線攝片定位。

1.2.2 觀察組 前期操作方法同對照組，待導管進入預(yù)計到達的刻度時，將導絲撤出，修剪刻度，連接固定接頭，即刻將所需液體經(jīng)輸液器排氣后接固定接頭，將液體開到最大速度，此時囑患者的下頜分別貼近左、右胸鎖關(guān)節(jié)，觀察兩次液體輸入滴數(shù)，一般情況下每分鐘為110～144滴。若2次滴數(shù)不同，相差20滴以上，將導管退出，囑患者放松情緒，休息片刻后擺好體位，重新送入導管，再次連接液體，觀察液體的滴數(shù)，直至兩次液體輸入的滴數(shù)相等。穿刺結(jié)束前予20ml生理鹽水行脈沖式封管，并觀察患者反應(yīng)和主訴。穿刺后立即行X線攝片定位，并保留導絲于無菌狀態(tài)，確定導管位置后再行處理后。

1.3 評價指標 X線下觀察患者的置管成功率。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)輸入SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

X線片提示：對照組有9例導管頭端進入頸內(nèi)靜脈，經(jīng)處理后，5例退至鎖骨下靜脈，4例拔除；觀察組中只有1例導管尖端位于頸內(nèi)靜脈。結(jié)果表明，兩組間置管成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者置管成功率的比較（n）

3 討論

3.1 PICC置管移位原因的分析 本研究結(jié)果表明，對照組采用常規(guī)的方法進行置管，發(fā)生頸內(nèi)靜脈移位9例（占10%），而通過改進方法的研究組僅發(fā)生頸內(nèi)靜脈移位1例（占1.2%），明顯低于對照組（P＜0.05）。分析原因：人體的上肢靜脈互相交匯，形成較多夾角，PICC置管的靜脈走向，由（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）→腋靜脈→鎖骨下靜脈→無名靜脈→上腔靜脈。在操作過程中，為防止導管移位，大都選擇貴要靜脈，因為貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少；頭靜脈進入腋靜脈處形成的角度大，且有小分支與頸外靜脈相連，容易發(fā)生導管移位［3］。但在臨床上，由于多種因素，無法隨心選擇理想的靜脈，以及患者選擇左右上肢要求、患者的個體差異（緊張、血管痙攣、畸形、配合不到位等情況），或者穿刺者穿刺技術(shù)水平的差異，均可導致導管進入頸內(nèi)靜脈［4］，使得操作失敗。

3.2 本研究對PICC置管方法的改進 在以往的PICC管置入時，穿刺結(jié)束前予20ml生理鹽水脈沖式封管，借助重力觀察患者的情況，若患者出現(xiàn)耳邊的水流聲［5］及頸部局部皮膚涼感則可作為判斷導管置入移位的一種方法，可變換體位重新置入導管，直至以上癥狀消失。但是以上的癥狀只能表明是患者的主觀感受，個別患者還可能因過度緊張、或經(jīng)醫(yī)護人員的誘導，潛意識判斷異樣感覺。同樣，即便患者沒有上述的癥狀，導管也可能出現(xiàn)移位?，F(xiàn)臨床上PICC置管大部分都是盲穿，為確定導管的正確位置，筆者所在的科室在每一例穿刺后都必須要行X線攝片。當發(fā)現(xiàn)導管移位后再行調(diào)整，并再次攝片確定位置。在反復調(diào)整的過程中，可能會增加導管的污染機會，導致一系列的并發(fā)癥，如機械性靜脈炎、肢體腫脹、液體滲漏、穿刺點炎癥等，甚至到最后只能拔管，從而增加了患者肉體和精神上的痛苦。本研究利用血液的重力和血液循環(huán)動力的原理［6］，觀察患者左右擺頭后，液體輸入的滴速是否相等，以此判斷導管頭端的位置。若出現(xiàn)滴速不等，則懷疑導管的頭端的位置移位，將導管退出（此時導管仍處于無菌狀態(tài)）后擺好體位，重新插入導管，再次觀察兩邊液體輸入的滴數(shù)，直至兩邊的滴速相同。結(jié)果表明，該方法的置管成功率較傳統(tǒng)法為高。

3.3 本研究的臨床意義 反復穿刺和穿刺后的失敗會導致護理質(zhì)量的下降，臨床上出現(xiàn)了在X線和B超引導下的穿刺技術(shù)，這樣能夠準確地判斷血管的位置和走向，大大提高了穿刺成功率，減少并發(fā)癥。但是由于超聲引導下置管需要有專業(yè)護士操作，且因為價格昂貴，一般情況下患者較難接受，在臨床上未能夠普及［7］。因此，肉眼直視下的PICC管置入仍在廣泛應(yīng)用，這樣勢必會受到一定條件的限制，而且必須等到X線攝片后才能確定導管的尖端位置，發(fā)現(xiàn)移位再進行調(diào)整。我科室通過改進的方法，在不增加患者經(jīng)濟的基礎(chǔ)上，有效提高了PICC置管的成功率，及時發(fā)現(xiàn)導致導管移位的可能性，預(yù)防了并發(fā)癥，提高了一次置管的成功率，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王淑敏，王秀華.PICC導管異位至頸內(nèi)靜脈的處理方法［J］.中華臨床護理2010，3（2）：101－102.

［2］謝祖望.PICC置管和異位復位方法的改進［J］.咸寧學院學報：醫(yī)學版，2010，24（4）：353－354.

［3］張雪花，周晶.三向瓣膜式PICC置管術(shù)中導管置入異位的觀察與護理［J］.護理研究2010，7（24）：1904－1905.

［4］張秋艷.PICC置管過程中導管異位的預(yù)防［J］.解放軍護理雜志2009，26（12B）：55－56.

［5］張梅.PICC留置期間發(fā)生導管異位至頸靜脈的護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（5）：678－679.

［6］王莉莉，王蓓.體位選擇對PICC置管成功率影響的探討［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志：護理版，2006，2（2）：50－51.

［7］張曉菊.超聲引導下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進行上臂PICC置管的應(yīng)用［J］.中華護理雜志2010，45（6）：554－555.