廖銘銘，殷婷婷，施素華，孔悅

（1.解放軍第174醫(yī)院 腎內(nèi)科，福建 廈門361003；2.解放軍第174醫(yī)院 護(hù)理部）

糖尿病患者治療依從性與應(yīng)對(duì)方式的研究現(xiàn)狀

廖銘銘1，殷婷婷2，施素華1，孔悅2

（1.解放軍第174醫(yī)院 腎內(nèi)科，福建 廈門361003；2.解放軍第174醫(yī)院 護(hù)理部）

糖尿病 （diabetesmellitus，DM）是一種常見的因胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪和繼發(fā)水、電解質(zhì)代謝紊亂的內(nèi)分泌代謝疾病，以高血糖為主要臨床特征［1］。糖尿病是一種慢性終身性疾病，49.9%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥［2］，是僅次于心腦血管疾病、腫瘤、艾滋病的第四大致死疾病，其慢性發(fā)展過程嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。本文綜述了近年來國(guó)內(nèi)糖尿病患者治療依從性與應(yīng)對(duì)方式的研究現(xiàn)狀，以期為提高糖尿病患者的治療依從性提供依據(jù)。

1 目前我國(guó)糖尿病的發(fā)生狀況及治療依從性現(xiàn)狀

1.1 我國(guó)糖尿病的發(fā)生狀況 隨著人們生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快，糖尿病患者的人數(shù)逐年增長(zhǎng)。我國(guó)最新的大中城市糖尿病患者調(diào)查結(jié)果［3］顯示，我國(guó)的糖尿病患者人數(shù)已達(dá)9 240萬，是僅次于印度的糖尿病第2大國(guó)。目前我國(guó)20歲以上人群糖尿病及糖尿病前期的患病率分別為9.7%及15.5%［4］。

1.2 糖尿病的治療依從性現(xiàn)狀 糖尿病需要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，控制血糖，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。我國(guó)60%～70%糖尿病患者的血糖控制不理想，血糖達(dá)標(biāo)率不足26%，而主要原因之一就是患者的治療依從性差。劉軍詳?shù)龋?］調(diào)查顯示，瀘州地區(qū)糖尿病患者的服藥依從性僅為19.62%。曹衛(wèi)華等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者中不完全遵醫(yī)及完全不遵醫(yī)患者各占總數(shù)的一半左右，定期復(fù)查在遵醫(yī)行為中執(zhí)行程度最高。由于治療依從性差，很多糖尿病患者出院后不久會(huì)因病情反復(fù)而再次入院接受治療。Haynes等［7］于1979年將依從性（compliance）定義為“患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度”，即個(gè)人行為（如服藥、飲食、生活方式等）與醫(yī)療建議吻合的程度。依從性是描述特定人群中的暴露與解釋某些治療失敗或不良事件的基本特征，又可稱為遵醫(yī)性、順應(yīng)性、順從性（adherence）和一致性（concordance）。國(guó)外研究［8］發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者飲食依從性為25%～65%，胰島素依從性大約為20%，2型糖尿病患者口服藥物的依從性為65%～85%。美國(guó)糖尿病患者的治療依從性為40%。而我國(guó)因地域等原因，糖尿病患者的治療依從性與國(guó)外比較存在差別。有研究［9］表明，在目前的醫(yī)療實(shí)踐中，糖尿病患者的依從性僅為28.2%～37.3%。雖然治療依從性的重要性已越來越成為人們的共識(shí)，但由于其影響因素比較多，因此要提高糖尿病患者的治療依從性，仍存在較多困難。

2 糖尿病患者治療依從性的影響因素及評(píng)價(jià)方法

2.1 影響因素

2.1.1 糖尿病知識(shí)的認(rèn)知程度 糖尿病雖然是一種常見病、多發(fā)病，但部分患者對(duì)其危害性的認(rèn)識(shí)還不足，往往認(rèn)為癥狀不明顯，不影響正常工作與生活，長(zhǎng)期服藥較麻煩，有很多老年患者輕信虛假廣告，采用不科學(xué)的方法治療而不堅(jiān)持服藥［10］。鈕雁文［11］的調(diào)查表明，文化程度高的糖尿病患者較文化程度相對(duì)低的患者，胰島素治療依從性好。分析原因，可能是文化程度低的患者，容易受周圍不良環(huán)境或不正確信息的影響。

2.1.2 年齡 研究［12－13］證明，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，其治療依從性隨之降低。然而張文志等［14］研究發(fā)現(xiàn)，服藥依從性隨年齡的增長(zhǎng)而提高。分析原因，可能與中青年患者工作繁忙，對(duì)疾病不夠重視，無暇顧及服藥相關(guān)。

2.1.3 藥物治療方案及藥物的不良反應(yīng) 復(fù)雜的藥物治療方案會(huì)降低患者的治療依從性。臨床治療中，藥物種類繁多，同樣的藥物會(huì)因生產(chǎn)廠家的不同而有不同的命名，如二甲雙胍又叫陳美迪康、格華止、迪化糖錠等；各種降糖藥的劑型、劑量及服藥時(shí)間、方法、要求不同等多種原因，患者對(duì)所用藥物容易混淆，不能正確服藥［15］。另外藥物的不良反應(yīng)是糖尿病患者停藥的重要因素之一。部分糖尿病患者用藥后會(huì)出現(xiàn)低血糖、胃腸道不適、惡心、腹痛等癥狀，給患者造成痛苦，曾經(jīng)有過的痛苦感受會(huì)使患者不愿服藥而產(chǎn)生負(fù)性影響［16］。

2.1.4 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指由家庭成員、朋友、鄰居和其他人提供的幫助。從性質(zhì)上可分為兩類，一類是客觀的、可見的、實(shí)際的支持，包括物質(zhì)上的直接援助和團(tuán)體關(guān)系、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的存在和參與，是客觀存在的現(xiàn)實(shí)；另一類是主觀的、體驗(yàn)到的或情感上的支持，指?jìng)€(gè)體在社會(huì)中受尊重、被支持和理解的情感體驗(yàn)和滿意程度，與個(gè)體的主觀感受密切相關(guān)［17］。社會(huì)支持是依從性的一個(gè)重要相關(guān)因素，它與促進(jìn)健康的行為呈正相關(guān)，社會(huì)支持水平越高越能幫助人們形成更為健康的生活方式。陳孜慧等［18］的研究指出，社會(huì)支持程度的加強(qiáng)，有利于DM患者藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)治療的依從性提高。

2.1.5 經(jīng)濟(jì)收入 低收入的經(jīng)濟(jì)困難者用藥依從性差［19］。糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者需長(zhǎng)期服藥。糖尿病患者需要為所用藥物承擔(dān)大量的費(fèi)用，尤其是住院患者，需要支付費(fèi)用更多。經(jīng)濟(jì)困難的患者難以承受，從而導(dǎo)致依從性降低。

2.2 評(píng)價(jià)方法 目前國(guó)內(nèi)依從性評(píng)判的方法主要有：（1）Morisky推薦的糖尿病患者服藥依從性4個(gè)問題的測(cè)量，如果4個(gè)問題的回答均為“否”則服藥依從性為佳，若有1個(gè)或1個(gè)以上回答為“是”則依從性為差［20］；（2）陳孜惠等［18］報(bào)道的用7個(gè)問題來評(píng)判研究對(duì)象的依從性，采用4分制評(píng)分：1分＝根本做不到，2分＝偶爾做得到，3分＝基本做得到，4分＝完全做得到。7個(gè)問題總分在22分及以上者為依從性好，21分以下者為依從性不好。（3）采用隨機(jī)調(diào)查法，使用結(jié)構(gòu)問卷對(duì)糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，問卷包括4個(gè)問題，調(diào)查對(duì)象根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇“根本做不到”或“偶爾做得到”被定義為依從性“差”，“基本做得到”或“完全做得到”被定義為依從性“好”。在4個(gè)問題中只要1個(gè)或1個(gè)以上被確認(rèn)為“差”者，即被定義為治療依從性“差”，4個(gè)問題均被確認(rèn)為“好”即被定義為治療依從性“好”［21］。

3 糖尿病患者治療依從性應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性

3.1 應(yīng)對(duì)方式的類型與評(píng)定 糖尿病作為一種慢性終身性疾病，目前尚不能根治，僅依靠飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥等措施來控制疾病，減緩病情發(fā)展。應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體對(duì)環(huán)境或內(nèi)在需求及其沖突所作出的恒定的認(rèn)知和行為努力，應(yīng)對(duì)方式的不同會(huì)直接影響疾病治療的積極性和依從性［22］。應(yīng)對(duì)方式包括面對(duì)、回避、屈服3類。糖尿病患者應(yīng)對(duì)方式得分與常模的比較研究結(jié)果顯示，糖尿病患者與常模相比有較高的消極應(yīng)對(duì)，與之前的研究結(jié)果［23］一致。采用回避和屈服的消極應(yīng)對(duì)方式的患者大多對(duì)疾病的治療失去信心，治療依從性較差，不會(huì)主動(dòng)配合治療和護(hù)理，易導(dǎo)致病情加重。

目前應(yīng)對(duì)方式的評(píng)定方法包括：（1）應(yīng)對(duì)方式問卷。國(guó)內(nèi)外有很多版本，國(guó)外的如Lazarus和Folkman等的應(yīng)對(duì)方式檢核表，國(guó)內(nèi)的如針對(duì)我國(guó)人群編制的簡(jiǎn)明應(yīng)對(duì)方式問卷，為自評(píng)量表，由積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度。（2）社會(huì)支持評(píng)定量表。國(guó)外以Sarason等社會(huì)支持問卷，Hendedon等的社會(huì)交往量表為代表，國(guó)內(nèi)以肖水源編制的社會(huì)支持評(píng)定量表為代表，共10個(gè)條目，從客觀支持、主觀支持和社會(huì)支持的利用度3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估［24］。（3）醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷。由Feifel等編制的患者專用量表，包含3個(gè)分量表：“面對(duì)”（斗爭(zhēng)）、“回避”、“屈服”（或接受），以評(píng)估3類反應(yīng)策略［25］。

3.2 治療依從性與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性 糖尿病患者治療依從性和應(yīng)對(duì)方式的現(xiàn)狀應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員、家屬及患者的高度重視。糖尿病患者的治療依從性受包括應(yīng)對(duì)方式在內(nèi)的很多因素的影響。采用不同應(yīng)對(duì)方式的患者，對(duì)其疾病態(tài)度的傾向亦有很大的不同，治療依從性也有顯著差異［26］。采用回避、屈服等應(yīng)對(duì)方式的患者對(duì)其治療依從性有消極、不利的影響，而采取面對(duì)這一應(yīng)對(duì)方式，能夠積極配合治療，對(duì)提高治療依從性有積極作用。有研究［20］表明，對(duì)于康復(fù)無希望的慢性疾病患者可能更傾向于屈服應(yīng)對(duì)方式策略，而屈服是一種會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)，不利于疾病治療的消極方式，容易使患者對(duì)疾病的治療失去信心，甚至放棄治療?；乇苁菍?duì)應(yīng)激事件的存在或嚴(yán)重性的漠視和淡化，是一種轉(zhuǎn)移注意力或暫緩矛盾的方式，長(zhǎng)期的回避并不能真正解決問題。

采取面對(duì)這一應(yīng)對(duì)方式的患者依從性較高，可能因?yàn)椴扇∵@種應(yīng)對(duì)方式的患者會(huì)采取直接尋求消除應(yīng)激源的方法，如運(yùn)用個(gè)人技能解決問題，采用社會(huì)技能尋求信息等，這樣可能正確認(rèn)識(shí)糖尿病，積極配合治療，從而提高治療依從性。

4 提高糖尿病患者治療依從性的措施

4.1 強(qiáng)化健康教育 健康教育在糖尿病的綜合治療中起著至關(guān)重要的作用，是提高患者治療依從性、改善治療效果的重要途徑之一?？砷_展如下形式的健康教育：糖尿病教育專員給糖尿病患者及其家屬進(jìn)行講課，并結(jié)合患者情況進(jìn)行系統(tǒng)的一對(duì)一指導(dǎo)；糖尿病相關(guān)知識(shí)集體培訓(xùn)、專題講座，2次/周，1～2h/次，8次為1周期；舉辦糖尿病知識(shí)講座病友交流會(huì)，請(qǐng)血糖控制好的病友作經(jīng)驗(yàn)介紹；開展有獎(jiǎng)問答競(jìng)賽活動(dòng)及開通電話咨詢服務(wù)等。教育內(nèi)容：糖尿病相關(guān)知識(shí)的講解，飲食、運(yùn)動(dòng)治療教育，心理、藥物治療教育，低血糖及并發(fā)癥防治教育、基本技能培訓(xùn)（如何自我檢測(cè)血糖），自我檢測(cè)方法，足部運(yùn)動(dòng)護(hù)理知識(shí)等。給以適當(dāng)?shù)膫€(gè)人運(yùn)動(dòng)處方提高胰島素敏感性，改善血糖［27］。護(hù)理人員在實(shí)施DM健康教育時(shí)，融入真誠和愛心是基礎(chǔ)，細(xì)心觀察、耐心指導(dǎo)是關(guān)鍵，對(duì)知識(shí)的不斷探索與學(xué)習(xí)是保證［28］。

4.2 有效的家庭、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)支持 家庭成員不僅應(yīng)給患者提供經(jīng)濟(jì)支持，更應(yīng)給予情感上的慰藉，使患者從精神上獲得安慰，感受到家庭的溫暖，得到足夠的關(guān)心、體貼、安慰、支持和鼓勵(lì)，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，并以積極的心態(tài)配合治療，提高其治療依從性。良好的社會(huì)支持系統(tǒng)可緩沖應(yīng)激事件對(duì)患者情緒的影響，預(yù)防和降低疾病的復(fù)發(fā)［29］。近年來，社會(huì)支持作為可重復(fù)利用的外部資源一直受到康復(fù)醫(yī)學(xué)和心理學(xué)工作者的關(guān)注，他們發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持與人體身心健康有著密切聯(lián)系，社會(huì)支持評(píng)分低是許多慢性疾病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素［30－31］。

4.3 個(gè)體化治療方案 DM治療是系統(tǒng)、連續(xù)的過程，復(fù)雜的治療方案，昂貴的治療費(fèi)用支付，常使患者常難以長(zhǎng)期堅(jiān)持或承受。在藥物治療方面，有72.7%的患者曾有過未準(zhǔn)時(shí)用藥的經(jīng)歷，多發(fā)生在外出、節(jié)假日、求醫(yī)不及時(shí)的時(shí)候［32］。因此，只有提供個(gè)體化治療方案才有利于患者遵醫(yī)行為。

4.4 便利的醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的便利程度是影響患者依從性的重要因素［33］。研究［34］表明，患者胰島素的使用情況隨著與醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離的增加而減少，住所離醫(yī)療機(jī)構(gòu)近的患者比住所遠(yuǎn)的患者血糖控制得好一些。

5 小結(jié)

DM一經(jīng)確診，往往需要終身治療，只能控制病情，不能根治。全面有效地控制DM不僅需要早期診斷與合理治療，而且還需要患者主動(dòng)參與自我管理并具有良好的依從性。目前糖尿病患者治療依從性逐漸引起人們的重視，其重要性也已被承認(rèn)，其研究成果已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。同時(shí)，對(duì)于應(yīng)對(duì)方式這個(gè)影響因素的研究也較多，但對(duì)于糖尿病患者的治療依從性和應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性研究報(bào)道尚不多見，有待于進(jìn)一步探討研究。

糖尿??；依從性；應(yīng)對(duì)方式

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2011－11－08

2012－03－16

廖銘銘，本科，護(hù)師，主要從事腎臟病及血液凈化治療學(xué)護(hù)理工作

施素華，E－mail：sunflyingdance＠163.com

R587.1

A

1008－9993（2012）6A－0030－04

沈園園）