臨床護士職業(yè)性危害因素的暴露及防護問卷的質(zhì)性研究

陳燕，程云

（1.復旦大學 護理學院，上海200032；2.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院 健康評估教研室，浙江 寧波315104；3.上海華東醫(yī)院 護理部，上海200040）

健康促進格林模式又稱Precede－Proceed模式，最早應用于社區(qū)人群的健康行為干預。它提出在制定健康教育計劃前，要進行“診斷分析”，即進行系統(tǒng)的評估，尋找目標人群的健康問題及引起這些問題的原因，然后有針對性地制定健康教育對策，最后加以實施與評價[1]。護士職業(yè)群體職業(yè)性危害因素的暴露和健康損傷是近年來備受關(guān)注的話題。針對職業(yè)健康和安全，國外有學者[2]提出要實施職業(yè)風險分析計劃，即通過詳細評估和分析以及各個部門的合作，給員工提供一個安全的工作環(huán)境及一套安全的操作規(guī)程，并針對性地進行職業(yè)防護教育，以增進員工的溝通和參與，從而促進職業(yè)安全。而目前關(guān)于這方面的研究在國內(nèi)還未見報道，且尚未運用于護理人員的職業(yè)安全問題。為了提高護理職業(yè)安全，針對護理人員職業(yè)性危害因素的暴露問題，首先亟待解決的是如何對其進行系統(tǒng)全面的評估。因此，有必要設(shè)計一份問卷對臨床護士職業(yè)性危害因素的暴露和防護現(xiàn)狀進行系統(tǒng)評估。本研究以格林模式為理論框架設(shè)計半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，運用焦點團體訪談法來構(gòu)建“臨床護士職業(yè)性危害因素的暴露及防護”問卷，便于日后對臨床護士職業(yè)性危害因素的暴露及防護現(xiàn)狀進行系統(tǒng)全面的評估和診斷。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取寧波市各大醫(yī)院的臨床護理管理人員8名，分布于5所醫(yī)院（其中2所三級甲等醫(yī)院，3所三級乙等醫(yī)院），均為女性、本科學歷，平均年齡（40.9±6.76）歲，工作年限（22.8±7.85）年；職務：護理部主任2名（25.0%），護理部副主任3名（37.5%），護士長3名（37.5%）；職稱：副主任護師5名（62.5%），主管護師3名（37.5%）。

1.2 方法 采用質(zhì)性研究方法中的焦點團體訪談法[3]對研究對象進行半結(jié)構(gòu)式訪談 。

1.2.1 訪談提綱 以格林模式為理論框架，根據(jù)問卷設(shè)計的理論和原則，結(jié)合職業(yè)安全的相關(guān)文獻，形成訪談框架；研究者在回顧大量文獻資料并結(jié)合實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計訪談提綱，請5名臨床護理和教學專家對提綱內(nèi)容進行評議和修改。在正式訪談前進行預訪談，確保訪談提綱的適用性。具體訪談提綱如下：（1）您覺得運用格林模式設(shè)計問卷對臨床護士職業(yè)性危害因素的暴露及防護現(xiàn)狀進行系統(tǒng)評估有無現(xiàn)實和理論意義？（2）根據(jù)格林模式，問卷的框架應該包含哪幾部分？（3）各個部分應該包含哪些具體的內(nèi)容？（4）根據(jù)格林模式，針對職業(yè)防護行為干預，哪些是職業(yè)防護行為的傾向性因素、促成性因素和強化性因素？

1.2.2 訪談前準備 訪談前確定訪談對象，擬定訪談計劃。訪談者認真學習質(zhì)性研究方法，精心準備訪談中的提問，學習傾聽、回應技巧。

1.2.3 訪談過程 安排一個獨立的不受干擾的場所，提供茶水，營造寬松的訪談環(huán)境，并保證足夠的訪談時間。研究者本人擔任主持人，在訪談前先向研究對象陳述本研究的目的和意義，并感謝其對本研究的支持，獲取研究對象的同意并簽署知情同意書。其中特別向研究對象解釋錄音的作用，并獲得其允許。并告知討論主題、注意事項、訪談規(guī)則等。項目組成員承擔協(xié)調(diào)工作，確保訪談提綱中的問題都得到充分討論，同時協(xié)調(diào)每個參與者之間的平衡，把握每個問題的討論時間，注意深入討論不偏離主題，保證在寬松愉快的談話氛圍中進行。整個訪談過程現(xiàn)場錄音，同時安排專人負責記錄。

1.2.4 資料整理 獲得錄音資料后，研究者在24h內(nèi)根據(jù)訪談時所做的筆記逐字逐句進行整理，并轉(zhuǎn)換成文字材料。采用類屬分析的方法，經(jīng)仔細閱讀后進行編碼，形成并提煉主題。

1.2.5 倫理學問題 為保護被訪談者的隱私，研究者遵循知情同意原則，并用編碼代替姓名進行記錄和陳述。

2 結(jié)果

2.1 問卷設(shè)計的必要性 根據(jù)格林模式構(gòu)建問卷，可以從多個方面評估目前臨床護士職業(yè)暴露及防護的影響因素，并為提出針對性的干預措施提供依據(jù)，從而提高臨床護士的職業(yè)防護能力。專家1說：“現(xiàn)在關(guān)于護士職業(yè)暴露的調(diào)查研究很多，但都是針對某類暴露而言，最多的就是關(guān)于針刺傷的問題，或者是就某個醫(yī)院科室而言。而現(xiàn)實是，護理人員往往在工作中同時暴露于多種職業(yè)危害因素，而不同的醫(yī)療機構(gòu)乃至不同的科室都會影響職業(yè)暴露的發(fā)生。然而，目前關(guān)于多種職業(yè)危害因素暴露的綜合性調(diào)查很少見，因此用格林模式構(gòu)建問卷，對臨床護士職業(yè)暴露進行全面系統(tǒng)的評估很有意義，可以多方位考察職業(yè)暴露的影響因素。”另外，專家6也補充道：“運用格林模式構(gòu)建問卷對不同醫(yī)療機構(gòu)的護理人員進行系統(tǒng)性的職業(yè)暴露評估，還可用于評價不同醫(yī)院的護理職業(yè)防護水平，并可以作為各醫(yī)療機構(gòu)間相互借鑒經(jīng)驗的實證依據(jù)。”

2.2 問卷的框架 綜合專家意見，認為問卷可分為以下四部分：（1）個人一般資料；（2）職業(yè)暴露發(fā)生情況問卷；（3）護理人員自我防護知信行問卷；（4）管理政策評估問卷。

2.2.1 個人一般資料 專家們一致認為，在問卷的設(shè)計中可以將社會學評估放在第一部分，即個人一般資料。與臨床護士職業(yè)暴露有關(guān)的社會學因素包括護士的年齡、性別、工作年限、醫(yī)院級別、所在科室、受聘形式、學歷等。其中，很多專家認為工作年限是非常重要的社會學因素。如專家2提到：“低年資護士更容易發(fā)生職業(yè)暴露，因為她們?nèi)狈ο鄳墓ぷ鹘?jīng)驗，也缺乏相應的自我防護經(jīng)驗；另外，由于剛開始工作，還沒有很好地適應新的工作環(huán)境，在工作過程中過于緊張等都造成了低年資護士更容易發(fā)生各種職業(yè)性危害因素的暴露。我們醫(yī)院上報的護士職業(yè)暴露很大一部分都是發(fā)生在低年資護士和實習生?！睂＜?提到：“關(guān)于職業(yè)暴露的描述性研究有很多，很多關(guān)于臨床護士各種職業(yè)暴露的研究都證實職業(yè)性危害因素的暴露和護士的資歷相關(guān)，0～5年的低年資護士是職業(yè)暴露的高危人群。我們醫(yī)院前不久就有一個典型例子，剛分配過來的一個年輕護士，獨立頂班才不到2個月，在心內(nèi)科上夜班的時候，由于搶救患者太緊張了，抽完患者的血氣，把針頭插到橡膠帽的時候不小心刺到自己的手，這個患者剛好是乙肝表面抗原陽性的?！?/p>

2.2.2 職業(yè)暴露發(fā)生情況問卷 問卷按照職業(yè)危害因素的分類進行設(shè)計，包括生物性危害因素的暴露、化學性危害因素的暴露、物理性危害因素的暴露、引起疲勞因素的暴露、工作場所暴力的暴露、工作壓力的暴露等6個維度。專家3說到：“既然是系統(tǒng)的評估，在設(shè)計職業(yè)暴露發(fā)生情況調(diào)查問卷時，對具體的職業(yè)危害因素的暴露情況應進行細致的評估，除了要明確有無暴露外，還要詳細地評估暴露的頻率。問卷設(shè)計的時候一定要按照心理行為科學的基本原理。因此，在專家咨詢時必須有這方面的專家參與?！睂＜?也說道：“這部分問卷設(shè)計時要考慮到數(shù)據(jù)分析的問題，因為要把職業(yè)暴露的發(fā)生與影響因素做相關(guān)性分析，所以在設(shè)計問卷時要考慮清楚分值的計算。另外，對職業(yè)性危害因素的評估要全面，可去參考一些學術(shù)專著進行詳細研讀，用于問卷的制訂。”

2.2.3 自我防護知識、態(tài)度、行為及教育需求問卷關(guān)于職業(yè)防護的知識方面，專家1提到：“目前對血源性職業(yè)暴露的防護知識，護理人員都已經(jīng)基本掌握，就銳器傷后的處理程序也都知曉并能很好地運用，但是對于其他一些職業(yè)危害因素的暴露，很多臨床護士都缺乏相應的科學防護知識。比如現(xiàn)在很多科室都有腫瘤患者，很多護士在接觸化療藥的時候知道要戴手套，但很多都不注意戴口罩，認為化療藥只會通過皮膚黏膜接觸而引起職業(yè)暴露。其實不然，化療藥形成的氣溶膠也可以通過呼吸道吸入而對人體造成危害?！睂＜?也補充到：“現(xiàn)在醫(yī)院里用的各種化學消毒劑其實對人體的皮膚、黏膜、呼吸道、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)均有一定程度的影響，但是很多人都沒有意識到這一點。還有就是人體工效學的職業(yè)暴露也不被重視，我們醫(yī)院就有護士年紀輕輕就患上腰椎間盤突出癥，真是很為她遺憾，這個跟護士臨床工作的特殊性有關(guān)，比如要搬運患者等?！睂＜?也提到：“抗生素現(xiàn)在是熱門話題，我們國家是抗生素使用大戶，每一個臨床護士每天都要頻繁接觸各種抗生素，有些還是很好的抗生素，其實她們都不知道，她們每天接觸抗生素也是一種職業(yè)暴露，導致她們很多人出現(xiàn)抗生素耐藥。個別護理人員在炎熱的夏天把飯菜放在存放有各種藥品的冰箱中，殊不知這是多么危險的行為！”另外，專家2說：“標準預防的知識大家都聽說過，但是真正地按照標準預防在做嗎？很多情況都不是這樣的，所以除了要評估知識、態(tài)度和行為認知之外，還要考慮行為依從性的問題?！睂＜覀円恢抡J為在問卷中一定要設(shè)計臨床護士自我防護知信行問卷，除了可以進行教育生態(tài)評估外，也可以作為干預后評價的指標。

2.2.4 管理政策評估問卷 管理政策評估根據(jù)紐曼的系統(tǒng)模式理論可以分為一級防護、二級防護和三級防護，即暴露前預防、暴露后處理、暴露后康復，主要包括衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院的防護管理制度、教育培訓及福利政策等。其中，衛(wèi)生主管部門的評估主要是指當?shù)匦l(wèi)生主管部門對醫(yī)療機構(gòu)職業(yè)危害項目進行監(jiān)管，并定期做好各種危害物質(zhì)的監(jiān)測。而醫(yī)院的防護管理制度主要包括醫(yī)院有無制定預防職業(yè)危害防治計劃和實施方案，有無建立健全的醫(yī)護人員安全管理制度和標準操作規(guī)程，有無建立醫(yī)護人員職業(yè)健康檔案，有無健全醫(yī)護人員職業(yè)危害事故應急救援和上報預案，以及醫(yī)院有無配備相關(guān)的安全防護用品等。教育培訓的評估主要評價醫(yī)院有無進行相關(guān)的上崗前及在崗期間的定期教育和培訓員工，包括護理職業(yè)危害因素、危害的后果及采取的防護措施等。醫(yī)院的福利政策主要包括上崗前、在崗期間、離崗時為護理人員進行職業(yè)健康檢查；根據(jù)接觸頻繁程度給予相應預防性注射疫苗；科學合理安排人力，增加中午、夜間護理人員數(shù)量，減輕工作量等措施。專家2說道：“很多職業(yè)暴露和管理政策有關(guān)，比如護士長可能對科室的消耗品有嚴格的管制，如手套等，導致有時不能很好地實施標準預防。”專家1說：“很多醫(yī)院都開展崗前培訓，培訓最多的是針刺傷的預防和處理，而其他職業(yè)危害因素的暴露很少涉及，有時涉及了也是鳳毛麟角，怎么規(guī)范職業(yè)防護教育很重要?！睂＜?說道：“很多護士發(fā)生職業(yè)暴露后都沒有按照規(guī)定上報，我們就做過調(diào)查，很多人表示太麻煩或者認為沒關(guān)系不需要上報，這樣就導致職業(yè)暴露不被相關(guān)領(lǐng)導和管理者重視。因此，怎樣做好暴露后上報也是亟待解決的問題之一?！睂＜?提到：“我們調(diào)查過臨床護士的乙肝疫苗接種情況，居然有43%的護士沒有接種過乙肝疫苗，如果醫(yī)院提供免費的乙肝疫苗接種，這種情況肯定會改觀?！睂＜覀冋J為管理政策評估問卷除了可以考察其與職業(yè)暴露發(fā)生的相關(guān)性外，還可以評價醫(yī)療機構(gòu)的護理職業(yè)防護水平。

2.3 明確操作性定義 格林模式是健康促進模式，其最終目的是要進行健康行為干預。職業(yè)防護教育是目前公認的減少職業(yè)暴露的措施。因此，在對臨床護士職業(yè)性危害因素的暴露及防護現(xiàn)狀進行社會學、流行病學、行為環(huán)境和管理政策的評估的基礎(chǔ)上，還需對其進行教育生態(tài)評估，即確定職業(yè)健康行為的傾向性因素、促成性因素和強化性因素。在本次訪談中，明確了臨床護士職業(yè)防護行為的傾向性因素、促成性因素及強化性因素的操作性定義。

2.3.1 傾向性因素 傾向性因素通常先于行為，是產(chǎn)生某種行為的動機、愿望，或是誘發(fā)產(chǎn)生某行為的因素，主要包括知識、態(tài)度、信念及價值觀等。這些因素可能促進人們的健康行為，也可能阻止人們的健康行為。臨床護士職業(yè)防護行為的傾向性因素為護理人員對職業(yè)防護的知識、態(tài)度和行為的認知。專家5提到：“如果對危害因素缺乏認識，缺乏防護意識，不知道采取何種防護措施，那么職業(yè)防護也就無從談起，所以認知是傾向性因素?！?/p>

2.3.2 促成性因素 促成性因素是指促使某種行為得以實現(xiàn)的因素，即實現(xiàn)某行為所必需的環(huán)境條件。在此，醫(yī)院的物理工作環(huán)境和管理政策是臨床護士職業(yè)防護行為得以實施的促成性因素。其中管理政策主要包括衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院的防護管理制度、醫(yī)院的教育培訓以及福利政策等。專家3說道：“工作空間狹窄擁擠加上工作緊張繁忙勢必會導致銳器傷的發(fā)生率增加，很多醫(yī)院輸液室非常繁忙，而輸液室的空間很小，有護士拔針后剛轉(zhuǎn)身針頭就刺傷了旁邊的另外一名護士?！睂＜?也說道：“比如現(xiàn)在都提倡使用安全型注射器，但使用有成本，這個成本到底誰來承擔，是患者還是醫(yī)院呢？這個真不好回答。”

2.3.3 強化性因素 強化性因素是激勵行為維持、發(fā)展或減弱的因素，主要來自社會支持、同伴的影響和領(lǐng)導、親屬以及保健人員的勸告。臨床護士職業(yè)防護行為的強化性因素主要為同事和領(lǐng)導的支持。專家7提到：“如果醫(yī)院領(lǐng)導能重視護理職業(yè)防護，從各方面促進職業(yè)防護，投入人力、物力和財力保障護士職業(yè)安全，如規(guī)范操作流程、進行職業(yè)防護培訓、定期評價護士的職業(yè)防護行為并將其納入業(yè)績考核中等，情況一定能得到改觀。”專家8補充道：“同事的相互支持也很重要，比如在抽血等操作前提醒一句要看一下患者的病歷是否有血源性疾病等，這樣形成一種氛圍，有利于減少職業(yè)暴露的發(fā)生。”

3 討論

作為健康教育與促進行為理論模式之一的Precede－Proceed模式，正是針對人們健康教育與健康促進的需求逐漸形成的，為計劃設(shè)計、執(zhí)行及評價過程提供了一個連續(xù)的步驟。在該框架指導下，各種健康理論模式及干預措施可被恰當?shù)貞糜诮】蹈深A活動的不同階段，包括健康教育評估和健康教育實施。

3.1 以格林模式為理論指導設(shè)計問卷可系統(tǒng)評估護理人員職業(yè)安全現(xiàn)狀 目前，國內(nèi)已有不少學者應用格林模式設(shè)計調(diào)查問卷進行相關(guān)領(lǐng)域的研究[4－6]，但尚未見其運用于護理職業(yè)安全評估的報道。護士職業(yè)群體職業(yè)性危害因素的暴露和健康損傷是近日來備受關(guān)注的話題[7－8]。我們以格林模式為理論指導進行專家訪談，初步構(gòu)建的問卷框架涵蓋了社會學、流行病學、行為環(huán)境和管理政策等領(lǐng)域的內(nèi)容，全面而系統(tǒng)地體現(xiàn)了臨床護士職業(yè)性危害因素的暴露及防護現(xiàn)狀，有利于明確目前臨床護士職業(yè)暴露及防護的現(xiàn)狀和存在的各種問題。如個人一般資料可用于分析與臨床護士職業(yè)性危害因素暴露有關(guān)的社會學因素；職業(yè)暴露發(fā)生情況問卷評估臨床護士職業(yè)危害因素的暴露及防護的流行病學，從而分析臨床護士發(fā)生最多的職業(yè)暴露種類、目前工作中對健康危害最大的職業(yè)性危害因素以及護理職業(yè)因素對健康的影響程度等；自我防護知識、態(tài)度、行為及教育需求問卷可進行行為評估和教育生態(tài)評估，明確臨床護士職業(yè)防護知信行現(xiàn)狀及教育需求，從而為職業(yè)防護行為干預提供依據(jù)；管理政策評估問卷可從衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院管理制度、教育培訓及福利政策等角度來評價護理職業(yè)防護水平。

3.2 格林模式在護理人員職業(yè)防護行為干預中的應用 職業(yè)防護行為干預策略中，應結(jié)合使用傾向、促成和強化干預策略，因為行為產(chǎn)生變化是綜合傾向因素、促成因素和強化因素的共同結(jié)果。因此，職業(yè)防護的干預策略中，一方面要求通過健康教育即職業(yè)防護教育，使護理人員獲得相關(guān)的職業(yè)防護知識，形成自我的健康促進；另一方面要還應該通過公共政策和組織行動，形成健康的支持環(huán)境；另外，利用社會支持系統(tǒng)，包括同伴及領(lǐng)導的支持，形成一種合力，強化職業(yè)防護的觀念和態(tài)度。通過三方面努力，共同強化臨床護士的職業(yè)防護行為。

3.2.1 針對傾向性因素 在職業(yè)防護強化教育中，必須滲透職業(yè)防護相關(guān)的知識、態(tài)度和行為的認知教育，提高護士的職業(yè)防護意識，使其具有適當?shù)穆殬I(yè)防護能力，并最終形成自我的健康促進。通過問卷評估明確臨床護士在職業(yè)防護認知上的不足，采取多種形式針對性地進行職業(yè)防護認知教育。

3.2.2 針對促成性因素 完善醫(yī)院的工作環(huán)境和各項管理政策，從而促進職業(yè)防護行為。通過訪談和問卷評估找出醫(yī)院管理政策中存在的不足，積極完善相應的制度，促成職業(yè)防護行為。

3.2.3 針對強化性因素 領(lǐng)導的重視和同伴的支持是非常重要的強化因素，可幫助強化職業(yè)防護態(tài)度和觀念，在干預策略中不容忽視。

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