周學(xué)魯 綜述 張繼峰 審校

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞中醫(yī)院腫瘤外科，東莞 523003)

傳統(tǒng)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后的并發(fā)癥高達50% ～100%，主要有皮膚感染、皮膚壞死、切口長期不愈、淋巴瘺和下肢淋巴水腫等，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和生活質(zhì)量［1］。盡管改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的并發(fā)癥有一定下降，并發(fā)癥發(fā)生率仍有20%～40%，此外，改良清掃術(shù)后還有遺留的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的報道［2，3］。腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種新型的手術(shù)，不僅能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，而且控瘤效果令人滿意。本文就腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的發(fā)展過程、適應(yīng)證、手術(shù)效果和并發(fā)癥做一綜述。

1 腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的背景

傳統(tǒng)的根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍:上界是髂前上棘至腹外環(huán)處長12 cm，外界為髂前上棘向下延長線約20 cm，內(nèi)界從恥骨結(jié)節(jié)垂直向下15 cm，下界為內(nèi)外界下部的連線長11 cm(面積約187 cm2)，清掃術(shù)切口大，手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)后高達2/3的病人有并發(fā)癥，常見并發(fā)癥包括切口感染(20%)、皮瓣壞死(60%)、皮下血清腫(23%)［1～4］、深靜脈血栓、淋巴瘺和淋巴水腫等。因此，1988年美國醫(yī)生Catalona［1］首先將根治性清掃術(shù)改良，清掃范圍明顯縮小。改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)(modified inguinal lymphadenectomy，MIL)的范圍較根治性清掃術(shù)小:上下外內(nèi)界分別是12、11、9、8 cm(面積約99.8 cm2)，此外保留了皮下組織淺層和大隱靜脈，股動脈外側(cè)和卵圓窩下淋巴結(jié)不做清掃，也不行縫匠肌轉(zhuǎn)移覆蓋。MIL的確使術(shù)后并發(fā)癥有明顯下降，但也產(chǎn)生一些問題。1996年Lopes等［2］對13例陰莖癌施行 MIL，術(shù)后2例復(fù)發(fā)(15.4%)。2004年 d’Ancona等［3］報道26例52側(cè)MIL，10側(cè)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為38.9%，而標(biāo)準(zhǔn)的清掃為87.5%。在18例雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)中冰凍切片為陰性，術(shù)后2年隨訪有2例局部復(fù)發(fā)。MIL仍然遺漏了一部分少見但確實存在的隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，復(fù)發(fā)率11% ～15%［2，3］，主要原因是改良手術(shù)范圍的縮小淋巴結(jié)清掃不徹底所致。Korkes等［4］比較傳統(tǒng)根治手術(shù)和改良手術(shù)，結(jié)果顯示2組并發(fā)癥相當(dāng)，與腫瘤有關(guān)死亡率也無差別，認(rèn)為改良手術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)沒有任何優(yōu)勢可言。

因此，MIL清掃范圍是否足夠，腫瘤復(fù)發(fā)影響控瘤效果等一系列問題受到關(guān)注，激發(fā)人們?nèi)ふ乙环N既能降低手術(shù)后并發(fā)癥，又能保證根治清掃術(shù)控瘤效果的手術(shù)方法，也成為目前研究的熱點之一。

2 腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的發(fā)展歷程

2003年Bishoff等［5］根據(jù)腋下腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)的理念，在新鮮的尸體上進行試驗性腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨后對1例陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移施行了腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。遺憾的是，由于腹股溝轉(zhuǎn)移病灶較大，而且與股血管固定，腔鏡手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)手術(shù)，但是Bishoff開創(chuàng)了陰莖癌腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的先河。

2006 年 Tobias-Machado等［6，7］對 1 例陰莖癌進行預(yù)防性兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，右側(cè)使用腔鏡，左側(cè)采用傳統(tǒng)開放性清掃進行對比。結(jié)果顯示右側(cè)清掃時間130 min，左側(cè)90 min;術(shù)后5 d內(nèi)左側(cè)引流量平均80 ml，右側(cè)平均為120 ml;左側(cè)出現(xiàn)皮膚壞死，右側(cè)無術(shù)后并發(fā)癥;右側(cè)清掃淋巴結(jié)7枚，左側(cè)為8枚，均為陰性;隨訪25個月無復(fù)發(fā)。2007年Sotelo等［8］聯(lián)合研究小組對8例 T2N0～N3M0陰莖癌施行14側(cè)腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，每側(cè)平均手術(shù)時間91 min，每側(cè)清掃淋巴結(jié)平均9枚(4～15枚)，除術(shù)后3例(37.5%)出現(xiàn)淋巴囊腫外，無其他并發(fā)癥，認(rèn)為腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)安全可性，與開放手術(shù)相比并發(fā)癥少。2008年Tobias-Machado等［9］進行小樣本前瞻性對比研究，將15例陰莖癌分為腔鏡組20側(cè)和傳統(tǒng)開放組10側(cè)，結(jié)果顯示腔鏡組手術(shù)時間120 min，開放組92 min;2組手術(shù)清掃的淋巴結(jié)數(shù)目無明顯差異;開放組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為70%，腔鏡組發(fā)生率為20%;腔鏡組病人平均住院時間24 h，開放組則為6.4 d;2組隨訪平均31.9月，無腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論為腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)能降低并發(fā)癥，縮短住院時間，控瘤效果可能與開放根治術(shù)相當(dāng)，是非常有前途的腹股溝淋巴結(jié)清掃的微創(chuàng)手術(shù)。2009 年 Master等［10，11］將此新技術(shù)擴展至其他外陰癌和下肢黑色素瘤腹股溝淋巴結(jié)清掃:16例中，陰莖癌6例，黑色素瘤7例，陰囊癌1例，尿道癌1例，陰部Paget病1例;每側(cè)平均手術(shù)時間為147 min，術(shù)中出血量＜100 ml，平均引流時間8 d;左右側(cè)平均清掃淋巴結(jié)10.2、9.7枚;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率19%(3/16)，1例血清腫，2例皮膚蜂窩織炎。2010年Correa等［12］總結(jié)了有關(guān)腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的英文文獻，共67例112側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率12% ～25%，主要是皮膚蜂窩織炎和血腫(0～12%)、淋巴囊腫(0～37.5%)，無皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪時間最長為33個月。2011年 Delman等［13］對32例45側(cè)腹股溝惡性腫瘤轉(zhuǎn)移病灶施行腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)(12例陰莖癌和陰囊癌，2例肛門癌，18例黑色素瘤):平均每側(cè)手術(shù)時間為165 min;平均每側(cè)清掃淋巴結(jié)11枚;無手術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥主要是皮膚炎癥8例，蜂窩織炎6例，血清腫1例，1例為較為嚴(yán)重的皮膚壞死(病人有糖尿病史);平均住院時間1 d。與開放手術(shù)相比，具有并發(fā)癥少，恢復(fù)快，手術(shù)效果等特點。

張杰秀等［14］2010年9月報道1例腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù):手術(shù)時間左右側(cè)分別250、120 min;左右側(cè)清掃淋巴結(jié)分別為4、6枚;術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，但隨訪時間僅3個月，因此，腫瘤治療效果仍有待于長期觀察。2011年周學(xué)魯?shù)龋?5］報道1例陰莖癌(pT2N1M0)腹腔鏡下行兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù):左右側(cè)手術(shù)時間分別為120、90 min，術(shù)中出血約30 ml;左右淋巴結(jié)清掃分別為7、6枚;術(shù)后左側(cè)出現(xiàn)血清腫(50 ml)，經(jīng)抽吸后愈合;隨訪半年無復(fù)發(fā)。2011年唐勇等［16］對1例陰莖癌經(jīng)下腹部皮下行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)及同期行腹腔鏡經(jīng)腹盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù):左腹股溝淺淋巴結(jié)12枚，左腹股溝深淋巴結(jié)1枚，右腹股溝淺淋巴結(jié)13枚，右腹股溝深淋巴結(jié)3枚，左盆腔淋巴結(jié)2枚，右盆腔淋巴結(jié)8枚，均未見轉(zhuǎn)移癌，術(shù)后隨訪時間僅1個月，效果有待于進一步觀察。

3 腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)方法

病人平臥，下肢分開。用記號筆將兩側(cè)股三角邊界標(biāo)記，此倒三角形的上界是腹股溝韌帶，內(nèi)界為內(nèi)收肌，外界為縫匠肌，兩肌肉相交處為三角的尖部。股三角的體表標(biāo)記不僅有助于trocar的放置，而且有助于術(shù)中手術(shù)面的判斷。術(shù)者站立在病人的兩腿之間，助手站在病人下肢的外側(cè)。腹腔鏡監(jiān)視器置于病人肩部的兩側(cè)。如果是單側(cè)操作，病人的患側(cè)下肢內(nèi)收呈蛙狀。在股三角尖部下約3 cm處做一小切口，切開皮膚、Camper筋膜，在其下面是白色半透明的Scarpa筋膜。在Scarpa筋膜上用手指做鈍性分離，向兩側(cè)分離距離最好是5 cm以上以便創(chuàng)建手術(shù)操作層面。然后置入10 mm trocar，充氣并維持氣壓15 mm Hg約10 min，快速建立操作區(qū)，然后將壓力調(diào)整至5～10 mm Hg。置入0°觀察鏡，在距第一切口約6 cm，股三角外側(cè)標(biāo)志線約3 cm處切開皮膚，置入5 mm trocar。同樣距第一切口6 cm，股三角內(nèi)側(cè)標(biāo)志線外約3 cm做切口置入10 mm trocar。分離皮瓣是腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。超聲刀從股三角的尖部開始在Camper氏筋膜和Scarpa氏筋膜之間向頭側(cè)分離，內(nèi)側(cè)以長收肌為界，外側(cè)分離至縫匠肌，向上直至腹股溝韌帶。然后清掃移除闊筋膜以上表淺的腹股溝淋巴結(jié)的淺組淋巴結(jié)，同時在股三角尖部內(nèi)側(cè)切斷遠(yuǎn)端大隱靜脈。然后從內(nèi)收肌內(nèi)緣和縫匠肌內(nèi)緣繼續(xù)游離，至卵圓窩處。如同開放性手術(shù)一樣，在三角區(qū)內(nèi)進行股動靜脈骨骼化處理，在大隱靜脈匯入股靜脈處夾閉并切除大隱靜脈，清除腹股溝深組淋巴結(jié)和脂肪組織。將切除的組織置入標(biāo)志袋取出，放置膠管引流，縫合切口。

4 腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的效果和術(shù)后并發(fā)癥

從發(fā)表的文獻看，腹腔鏡清掃術(shù)的手術(shù)時間相對長于開放手術(shù)，不同文獻報道的手術(shù)時間相差很大(91～250 min)，這反映不同術(shù)者的技術(shù)水平和經(jīng)驗參差不齊。術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)性在很大程度上影響了手術(shù)時間的長短。與開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)病人的住院時間明顯縮短，國外多為一日手術(shù)即出院。國內(nèi)因條件所限，出院時間在2周左右。術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)量是評價陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是否徹底的直接方法，文獻報道為5～14枚/側(cè)，基本與開放性手術(shù)相當(dāng)，說明腔鏡手術(shù)從理論上是可行的。Sotelo等［8］報道1例術(shù)后12個月復(fù)發(fā)，原因是該例病人腹股溝淋巴結(jié)術(shù)中所見呈固定狀態(tài)。Tobias-Machado等［9］對15例共20側(cè)術(shù)后隨訪32個月，無一例復(fù)發(fā)(表1)。

表1 腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)效果及復(fù)發(fā)情況

另一評價腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性和安全性的可靠指標(biāo)就是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。文獻報道腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12%～35%，大多數(shù)是屬于輕微的并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥是Delman等［13］報道1例糖尿病術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死。在各種并發(fā)癥中，以淋巴囊腫最為常見12%～30%，其次是與皮膚有關(guān)的并發(fā)癥如皮膚蜂窩織炎、皮膚瘀血等，再次是8%的皮膚輕度感染，最后是少見的血清腫和下肢水腫(2.2% ～10%)。文獻中無有關(guān)切口裂開不愈、淋巴瘺或下肢深靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的報道。因此，與開放的根治術(shù)或改良根治術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥有明顯下降，特別是嚴(yán)重并發(fā)癥僅有2.2%(表2)，表明腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)在減少并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢。

表2 腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

綜上所述，從國內(nèi)外文獻報道來看，腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)與開放手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，此外，腹腔鏡手術(shù)清掃的淋巴結(jié)數(shù)目與開放手術(shù)相當(dāng)，從理論上看，控瘤效果也應(yīng)該與開放性手術(shù)一致。然而，陰莖癌腔鏡腹股溝清掃術(shù)是一個新興的技術(shù)，到目前為止，全世界文獻報道約為150例左右，而且多為單中心研究，病例少，多數(shù)文章為回顧性分析，隨訪時間較短。因此，腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)將是腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的研究熱點，開展大樣本前瞻性對比分析、多中心、多病例的研究將成為今后的研究方向。

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