梁永強(qiáng) 姜雙東 周麗萍

隨著我國(guó)工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、交通和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工傷、交通意外等引起的外傷性白內(nèi)障不斷增加。外傷性白內(nèi)障約占眼外傷的36%～52.9%，在外傷致盲原因中占有重要的地位［1］。外傷性白內(nèi)障摘除后的無(wú)晶狀體眼存在很多的光學(xué)缺陷，視力非常弱，需要進(jìn)行矯正，后房型人工晶體雙襻縫線固定術(shù)就不失為一種補(bǔ)救措施，但由于該術(shù)式操作復(fù)雜、難度大，且固定線可能自行降解，導(dǎo)致晶狀體脫落并引發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥。為此，本文旨在對(duì)比觀察虹膜固定型人工晶體與后房型人工晶體雙襻縫線固定術(shù)治療無(wú)后囊無(wú)晶體眼的安全性、有效性，以更好地解決嚴(yán)重眼外傷導(dǎo)致無(wú)后囊無(wú)晶狀體眼的矯正難題?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月～2011年1月本院105例(110眼)外傷性白內(nèi)障摘除術(shù)后無(wú)后囊膜支持的無(wú)晶狀體患者。其中，男62例(67眼)，女43例(43眼)，平均年齡(53.2±6.0)歲。隨機(jī)分為兩組，一組55眼行虹膜固定型人工晶體植入術(shù)(虹膜固定組)，使用Artisan虹膜固定型人工晶狀體，總直徑8.5 mm，中央光學(xué)區(qū)直徑為5 mm，A常數(shù)115.0;另一組55眼行后房型人工晶狀體雙襻縫線固定術(shù)(后房型人工晶狀體組)。

入選標(biāo)準(zhǔn):眼壓≤21 mm Hg，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)≥2000/mm2，前房深度≥2.8 mm;所有患者均排除視網(wǎng)膜脫離、虹膜缺損等眼部疾病。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)行視力、裂隙燈、眼底鏡、眼壓測(cè)量等眼科檢查，記錄患者前房深度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)等一般資料，計(jì)算人工晶狀體度數(shù)。術(shù)前3 d局部滴3 g/L妥布霉素眼液，術(shù)前30 min使用2%毛果蕓香堿眼液縮瞳，肌注苯巴比妥、尖吻腹蛇血凝酶，鎮(zhèn)定止血。

1.2.2 手術(shù)方法 虹膜固定組:于術(shù)眼上方角膜緣處作5.5～6.0 mm鞏膜隧道切口，并在鼻上、顳上作輔助角膜切口，平行于虹膜面前房植入人工晶狀體，并將晶狀體光學(xué)中心調(diào)整居中，以瞳孔中心為中心，將人工晶體襻固定在3點(diǎn)、9點(diǎn)中周部虹膜組織處，吸除粘彈劑后水密主切口。

后房型人工晶狀體組:術(shù)眼上方鞏膜隧道處切口5.5 mm，于7點(diǎn)方位鞏膜瓣下距角膜緣后1.0～1.5 mm左右處垂直進(jìn)針，縫線由1點(diǎn)方位角膜緣后1.5 mm處出針，剪斷線體并將斷端牢固結(jié)扎人工晶體襻，植入人工晶體，使人工晶體正位后將聚丙烯縫線固定于板層鞏膜下，縫合鞏膜瓣、球結(jié)膜。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪觀察6個(gè)月，記錄患者手術(shù)前后裸眼視力(VA)、眼壓(TOP)、手術(shù)時(shí)間、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，同組間術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

2.1 視力 虹膜固定組與后房型人工晶狀體組術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)分別為(0.24±0.20)、(0.25±0.23)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，虹膜固定組BCVA為(0.50±0.26)，32眼(58.2%)VA高于術(shù)前BCVA，23眼(42.0%)BCVA≥0.5，術(shù)前術(shù)后BCVA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.363，P=0.025);后房型人工晶狀體組術(shù)后BCVA為(0.45±0.17)，較術(shù)前有所改善，21眼(38.2%)VA高于術(shù)前 BCVA，12眼(22.0%)BCVA≥0.5，術(shù)前術(shù)后BCVA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.207，P=0.038)。兩組術(shù)后BCVA比較發(fā)現(xiàn)，虹膜固定組術(shù)后BCVA改善情況明顯優(yōu)于后房型人工晶狀體組(P=0.042＜0.05)。

2.2 眼壓 兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 手術(shù)時(shí)間 虹膜固定組平均手術(shù)時(shí)間為(10.6±2.00)min，明顯短于后房型人工晶狀體組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.21，P=0.003)。

2.4 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù) 從檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，兩組患者術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但虹膜固定組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為(1860.5±173.1)/mm2，術(shù)后隨訪觀察結(jié)果為(1813.8±158.0)/mm2，內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為2.0%，明顯低于后房型人工晶狀體組內(nèi)皮細(xì)胞丟失率(4.6%)。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥及其他情況 虹膜固定組術(shù)后發(fā)生黃斑水腫6例、繼發(fā)青光眼3例，對(duì)癥治療后恢復(fù)正常，并發(fā)癥發(fā)生率16.4%(9/55);后房型人工晶狀體固定組發(fā)生并發(fā)癥27例(49.1%)，包括前房積血9例、脈絡(luò)膜脫離3例、黃斑水腫12例、視網(wǎng)膜脫離3例。經(jīng)裂隙燈顯微鏡觀察，兩組患者術(shù)后均未發(fā)生人工晶狀體脫位、偏移、傾斜等情況。

3 討論

外傷性白內(nèi)障是目前眼科眼外傷治療的重點(diǎn)內(nèi)容，在外傷致盲原因中占有重要的地位。一般而言，外傷性白內(nèi)障摘除后的無(wú)晶狀體眼存在有很多的光學(xué)缺陷，視力矯正要求高，患者正視的眼睛轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨鹊倪h(yuǎn)視狀態(tài)，視覺(jué)質(zhì)量和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。且常規(guī)的無(wú)晶狀體眼矯正方法無(wú)效，眼睛單眼矯正產(chǎn)生的20%～35%的物像放大不可能形成雙眼單視;低齡、老年患者或伴有角膜外傷者，長(zhǎng)期戴用角膜接觸鏡可能影響角膜代謝，引起一定的并發(fā)癥［2］。從臨床醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，白內(nèi)障手術(shù)常規(guī)聯(lián)合人工晶狀體植入矯正外傷性白內(nèi)障可以幫助患者在術(shù)后恢復(fù)良好的裸眼視力。但對(duì)于缺乏后囊膜支撐或晶狀體后囊破孔較大者，采用后房型人工晶體植入術(shù)不失為一種補(bǔ)救措施，不僅對(duì)房角結(jié)構(gòu)損傷小，也更適用于虹膜缺損、無(wú)晶狀體眼，但由于術(shù)式操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，很容易對(duì)睫狀體造成損傷并引發(fā)玻璃體出血，引起黃斑囊樣水腫，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫離等多種術(shù)后并發(fā)癥;且固定線也可能因?yàn)闀r(shí)間長(zhǎng)自行降解，致晶體脫落。為此，有研究者提出，玻璃體切除術(shù)后無(wú)晶狀體眼二期前房型人工晶狀體植入術(shù)同樣可取得理想療效［3］。本組研究所使用的Artisan就是目前虹膜固定型前房人工晶狀體術(shù)最常用的類型，Artisan使用閉合絆取代了雙襻縫線，固定于虹膜中周部時(shí)不會(huì)影響到術(shù)眼的對(duì)光反射及短效散瞳劑的使用。其臨床應(yīng)用也證實(shí)，由于無(wú)晶狀體眼前房較深，且植入人工晶體較少接觸角膜內(nèi)皮，植入Artisan晶狀體并不會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成明顯影響［4］。

本研究結(jié)論證實(shí)，術(shù)后6個(gè)月兩組BCVA均明顯改善，兩組術(shù)后BCVA與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，裂隙燈顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)人工晶狀體光學(xué)部均居中，未出現(xiàn)脫位、偏移、傾斜等現(xiàn)象。但目前已由相當(dāng)多的病理研究證實(shí)，雙襻縫線固定方式與人工晶體偏心間存在一定關(guān)聯(lián)。Hansen等［5］在對(duì)222只尸體眼的研究中發(fā)現(xiàn)，人工晶體對(duì)稱性固定和不對(duì)稱固定的平均偏心值達(dá)到0.6 mm、0.8 mm，睫狀溝固定手術(shù)技巧復(fù)雜、后房玻璃體對(duì)人工晶體不對(duì)稱的作用力以致固定襻無(wú)法長(zhǎng)期固定于光學(xué)面上，都是導(dǎo)致晶體傾斜的重要原因。本組病例研究由于觀察例數(shù)、時(shí)間限制，未發(fā)現(xiàn)上述情況。其中，虹膜固定組BCVA為(0.50±0.26)，32眼(58.2%)VA高于術(shù)前BCVA，23眼(42.0%)BCVA≥0.5，術(shù)后BCVA提高較后房型人工晶體固定術(shù)更加明顯(P＜0.05)，且并未發(fā)現(xiàn)復(fù)視、眩光現(xiàn)象，視力改善安全、有效。隨訪觀察患者術(shù)后眼壓，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后眼壓均低于17 mmHg，狀態(tài)平穩(wěn)，但虹膜固定型人工晶狀體植入術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率僅為16.4%(9/55)，明顯低于后房型人工晶狀體固定組的49.1%(27/55)。其中，后房型人工晶狀體雙縫襻線固定術(shù)手術(shù)由于手術(shù)技巧多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素的影響，手術(shù)對(duì)眼后段組織的損傷比較嚴(yán)重，往往可能引起術(shù)后感染及眼內(nèi)出血。本組病例研究中，后房型人工晶狀體手術(shù)患者的持續(xù)性黃斑囊樣水腫發(fā)生率即高達(dá)21.8%(12/55)，并有3例(5.5%)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，角膜內(nèi)皮失代償率為4.6%，其原因多是因后房型人工晶狀體雙襻縫線手術(shù)復(fù)雜、耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)所導(dǎo)致的。相比較來(lái)看，虹膜固定型人工晶狀體植入手術(shù)技巧較少，不會(huì)觸及術(shù)眼視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜，對(duì)玻璃體的干擾較少，術(shù)后引起的相關(guān)并發(fā)癥自然也就隨之降低。就此而言，對(duì)于術(shù)前合并有糖尿病史、高眼壓病史的無(wú)晶狀體眼患者，虹膜固定型人工晶狀體手術(shù)顯然更為安全適用。

綜上所述，虹膜固定型人工晶狀體可作為無(wú)后囊無(wú)晶狀體眼的首選術(shù)式加以臨床應(yīng)用，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，且具有適用證廣、手術(shù)簡(jiǎn)便、裸眼視力恢復(fù)效果好等明顯優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，由于本組研究樣本較少，要確定其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，仍有待于進(jìn)一步觀察。

［1］唐莉，劉隴黔．硬性透氣性角膜接觸鏡矯正復(fù)雜性無(wú)晶狀體眼療效觀察［J］．國(guó)際眼科雜志，2005，5(6):1201 －1203．

［2］王道蕓，李海燕，黃莉．前房型人工晶狀體在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用［J］．國(guó)際眼科雜志，2010，10(1):191．

［3］韓非，蔣煒，段烈英，等．玻璃體切除術(shù)后無(wú)晶狀體眼二期前房型人工晶狀體植入術(shù)臨床觀察［J］．臨床眼科雜志，2009，17(2):148．

［4］李海武，郭海科，張洪洋．虹膜固定型人工晶狀體治療無(wú)晶狀體眼臨床研究［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2008，29(2):262 －264．

［5］Hansen SO，Tetz MR，Solomon KD．Decentration of flexible loop posterior chamber intraocular1enses in a series of222 post－mortem eyes［J］．OPhthalmology，1998，95:344 －349．