曾黎明 徐林照 趙麗娟

食管裂孔疝是老年人易患的一種消化系統(tǒng)疾病，由于老年人自身的生理特點(diǎn)，患病后表現(xiàn)出不同的臨床特點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)2006年1月～2010年12月本院收治的192例食管裂孔疝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較其中112例老年患者(≥60歲)和80例中青年患者(＜60歲)的一般資料、臨床表現(xiàn)、X線鋇餐造影、胃鏡檢查及診治情況等特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院住院及門診經(jīng)X線鋇餐造影診斷為食管裂孔疝患者192例，其中老年組112例，年齡61～83歲，平均(66.9±5.21)歲，男43例，女69例;中青年組80例，年齡23～59歲，平均(46.7±10.3)歲，男38例，女42例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以X線鋇餐造影作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均有食管裂孔疝的直接 X線征象［1］:(1)膈上食管胃環(huán)(Schatski環(huán));(2)膈上疝囊(即胸內(nèi)胃);(3)疝囊內(nèi)胃黏膜皺襞影;(4)食管下端括約肌(LES)升高和收縮。僅有食管裂孔疝間接X線征象患者不納入作為研究對(duì)象。

1.3 胃鏡檢查 所有經(jīng)X線鋇餐造影確診的患者均常規(guī)行胃鏡檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.10醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年組與中青年組的臨床表現(xiàn) 兩組患者的常見臨床癥狀均為胸骨或劍突后灼痛、反胃、吞咽困難、上消化道出血。較少見臨床癥狀有心前區(qū)痛、心悸、胸悶等心臟癥狀及咳嗽、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀。胸骨后灼痛:老年組64.3%，中青年組68.8%;反胃:老年組45.5%，中青年組41.3%;吞咽困難:老年組20.5%，中青年組8.8%;上消化道出血:老年組10.7%，中青年組7.5%;心臟癥狀:老年組23.2%，中青年組7.5%;呼吸系統(tǒng)癥狀:老年組4.5%，中青年組2.5%。老年組患者吞咽困難、心臟癥狀發(fā)生率高于中青年組(P＜0.05)，其余臨床癥狀發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 合并疾病 老年組有18例(16.1%)合并冠心病，20例(17.9%)合并慢性支氣管炎。中青年組有2例(2.5%)合并冠心病，5例(6.3%)合并慢性支氣管炎。老年組合并冠心病及慢性支氣管炎比例高于中青年組(P＜0.05)。

2.3 兩組患者食管裂孔疝X線鋇餐造影分型 老年組滑動(dòng)食管裂孔疝109例(97.3%)，不可回復(fù)型食管孔疝3例(2.7%);中青年組滑動(dòng)型食管裂孔疝79例(98.7%)，不可回復(fù)型食管裂孔疝1例(1.3%)，兩組患者均以滑動(dòng)型食管裂孔疝多見，不可回復(fù)型食管裂孔疝少見。

2.4 胃鏡檢查結(jié)果 老年組并發(fā)食管狹窄及食管癌比例高于中青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 老年組及中青年組食管裂孔疝患者胃鏡檢查結(jié)果［n，n(%)］

2.5 診斷及治療 老年組患者常誤診為心血管系統(tǒng)或其他消化系統(tǒng)疾病，共43例(38.4%)，中青年組最常見誤診為其他消化系統(tǒng)疾病，共19例(23.8%)。老年組誤診率高于中青年組(P＜0.05)。老年組9例食管癌、7例食管重度狹窄共16例患者接受手術(shù)治療，手術(shù)率為14.3%。中青年組1例食管癌、2例食管重度狹窄、1例疝囊嵌頓共4例患者接受手術(shù)治療，手術(shù)率為5.0%，老年組手術(shù)率高于中青年組(P＜0.05)。部分老年患者雖有嚴(yán)重并發(fā)癥，因合并心肺疾患或經(jīng)濟(jì)原因，未行手術(shù)治療。兩組患者中其余無嚴(yán)重并發(fā)癥者，經(jīng)降低腹壓、抑酸、抗反流等內(nèi)科治療，癥狀均有不同程度緩解，無手術(shù)治療病例。

3 討論

食管裂孔疝是指胃的一部分或其他腹腔器官經(jīng)膈肌食管裂孔突入胸腔。隨著年齡的增長(zhǎng)，裂孔周圍組織和膈食管膜彈力組織萎縮，使食管裂孔增寬;膈食管膜和食管周圍韌帶松弛，逐漸失去其固定食管下段及賁門于正常位置的作用。因此，隨年齡的增長(zhǎng)，本病的發(fā)病率增高［1］。

本組資料中，兩組患者最常見癥狀均為胸骨或劍突后灼痛、反胃。老年組吞咽困難癥狀較中青年組多見，可能與老年患者病史較長(zhǎng)，并發(fā)食管斑痕狹窄及食管癌例數(shù)較多有關(guān)。老年組心前區(qū)痛、心悸、胸悶等癥狀發(fā)生率高于中青年組，可能與老年患者合并冠心病例數(shù)較多有關(guān)，同時(shí)本病疼痛時(shí)可誘發(fā)食管－冠狀動(dòng)脈綜合征，誘發(fā)或加重心絞痛。疝入的胃牽拉膈肌右腳產(chǎn)生尖銳的疼痛。疼痛部位多位于上腹部、劍突后，有時(shí)在胸骨的左右側(cè)，可放射至肩部、背部、前臂、手掌、頸部、下頜及耳部［2］。賁門部疝入食管裂孔可反射性引起咽部異物感，巨大的裂孔疝可壓迫心肺和縱隔而產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、紫紺、肩痛和頸側(cè)痛等癥狀［1］。老年患者往往伴有冠心病、慢性支氣管炎等疾病，臨床表現(xiàn)常與上述癥狀重疊或交替出現(xiàn)，不易鑒別，容易誤診。本組資料中少數(shù)病例以氣促、咳嗽為主訴而就診，這類患者應(yīng)引起臨床醫(yī)生注意。因此，對(duì)飽食、彎腰、臥位、咳嗽等腹壓增高時(shí)上述癥狀加重的老年患者，除要注意心肺疾病外，還要想到本病，及時(shí)行X線或胃鏡檢查減少誤診。

本組資料中，兩組患者X線檢查均以滑動(dòng)型食管裂孔疝最常見，占90%以上，不可回復(fù)型食管裂孔疝少見。過去食管裂孔疝的診斷主要依賴X線鋇餐檢查，現(xiàn)在認(rèn)為胃鏡對(duì)本病的診斷價(jià)值較X線檢查更大，胃鏡不僅可發(fā)現(xiàn)X線鋇餐檢查確診困難的輕度裂孔疝，還可發(fā)現(xiàn)反流性食管炎等并發(fā)癥，在與其他疾病的鑒別診斷上也是不可缺少的［3］。本組資料中所有患者均行胃鏡檢查，提示兩組患者最常見并發(fā)癥為反流性食管炎，發(fā)生率均在50%以上。反流性食管炎與食管裂孔疝是互為因果和互相促進(jìn)的［1］。因此，對(duì)有胃食管反流癥狀患者應(yīng)想到可能并發(fā)本病，特別是老年肥胖患者。老年組患者并發(fā)食管癌、食管狹窄較中青年組多見，老年組多例并發(fā)食管癌患者X線鋇餐造影時(shí)未能發(fā)現(xiàn)，胃鏡檢查取活檢后得以確診。近年有學(xué)者報(bào)告食管裂孔疝為Barrett上皮長(zhǎng)度的危險(xiǎn)因素［4］。本組資料兩組患者中有3例胃鏡發(fā)現(xiàn)并發(fā)Barrett食管，應(yīng)及早治療，防止發(fā)生食管狹窄或惡變。因此，X線鋇餐造影確診本病后行常規(guī)胃鏡檢查是十分必要的，特別是老年患者。

食管裂孔疝以內(nèi)科保守治療為主，大部分患者治療后癥狀均有不同程度緩解。本組資料中20例患者都因嚴(yán)重并發(fā)癥而接受手術(shù)治療，老年組患者手術(shù)率較高，與其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高有關(guān)。

總之，老年食管裂孔疝患者伴隨疾病較多，臨床表現(xiàn)多樣，交替重疊，容易誤診。嚴(yán)重并發(fā)癥多見，常規(guī)胃鏡檢查有助于鑒別診斷和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

［1］陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1555－1557．

［2］李輝．食管功能障礙性疾?。本?人民衛(wèi)生出版社，1999:164－165．

［3］張?zhí)┎彻芰芽尊薜膬?nèi)鏡診斷．中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21:294．

［4］Avidan B，Sonnenberg A，Schnell TG，et al．Hiatal hernia size，Barrett，s length，and severity of acid reflux are all risk factors for esophageal adenocarcinoma．Am J Gastroenterol，2002，97:1930 －1936．