趙靜，徐峰

（溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）和子癇前期（pre-eclampsia，PE）是妊娠期特有而常見的并發(fā)癥，隨著肥胖和高齡產(chǎn)婦的增多，兩者發(fā)病率均呈不斷上升的趨勢[1]。之前的研究已表明，單純GDM和PE將分別對(duì)妊娠結(jié)局造成不良影響。而GDM合并PE將使孕婦的病情更加復(fù)雜，并對(duì)母兒預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，但國內(nèi)外有關(guān)GDM合并PE對(duì)妊娠結(jié)局影響的報(bào)道并不多，我們將對(duì)本院近年來GDM合并PE對(duì)妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2006年1月至2010年12月在溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院（溫州市第二人民醫(yī)院）產(chǎn)科住院分娩妊娠20周以上GDM孕婦531例，按照有無合并PE將所有孕婦分為單純GDM組（I組，479例）及GDM合并PE組（II組，52例）。I組孕婦年齡24～37歲，平均（28.5±3.4）歲，體質(zhì)量60.5～89.0 kg，平均（69.3±6.1）kg，孕周34～40+5周，平均（37.6±2.5）周；II組孕婦年齡25～40歲，平均（29.1±2.9）歲，體質(zhì)量62.0～95.0 kg，平均（70.4±5.7）kg，孕周29～38+3周，平均（36.2±2.8）周，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GDM和PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版[2]和威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)第21版[3]。統(tǒng)計(jì)兩組間孕婦的妊娠結(jié)局（孕婦和圍生兒并發(fā)癥），進(jìn)行回顧性比較分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 18.0軟件，進(jìn)行x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 PE發(fā)生率比較 GDM孕婦PE發(fā)生率為9.79%（52/531），同期我院PE發(fā)生率為3.42%（752/21977），前者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 兩組孕婦并發(fā)癥比較 II組孕婦羊水過多（P<0.01）、酮血癥（P<0.05）、早產(chǎn)（P<0.01）、剖宮產(chǎn)（P<0.01）及產(chǎn)后出血（P<0.01）發(fā)生率均明顯高于I組，但是宮內(nèi)感染、胎兒窘迫及胎膜早破發(fā)生率兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組圍生兒并發(fā)癥比較 II組新生兒窒息（P<0.05）、小于胎齡兒（P<0.05）、高膽紅素血癥（P<0.01）、低血糖（P<0.01）及轉(zhuǎn)入NICU（P<0.01）發(fā)生率均明顯高于I組，但畸形、巨大兒和圍生兒死亡發(fā)生率兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表1 兩組孕婦并發(fā)癥組間比較 n（%）

表2 兩組圍生兒并發(fā)癥組間比較 n（%）

3 討論

3.1 GDM和PE發(fā)病情況及關(guān)系 GDM和PE分別是妊娠期糖代謝異常和妊娠期高血壓疾病的常見類型之一，文獻(xiàn)報(bào)道兩者的發(fā)病率分別為1%～14%和3%～5%，近幾十年來均呈不斷上升的趨勢[4]。Yang 等[5]報(bào)道中國妊娠期糖尿病協(xié)作組通過對(duì)16286例中國孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，中國孕婦GDM的發(fā)病率為4.3%，并且指出隨著肥胖育齡婦女的增多，GMD的發(fā)病率將繼續(xù)增高。GDM患者PE的發(fā)病率明顯增高，約為正常孕婦的3～5倍。在本組中，GDM患者PE發(fā)生率為9.79%，明顯高于同期PE的發(fā)生率，是后者的2.86倍，但低于2002年Vambergt等[6]報(bào)道的17%，可能和近幾年GDM受到越來越多的關(guān)注及GMD患者孕期血糖得到較好的控制有關(guān)。目前關(guān)于GDM患者PE發(fā)生率明顯增高的機(jī)制并不清楚，可能與兩者具有共同的危險(xiǎn)因素包括高齡、孕前高體質(zhì)量指數(shù)、孕期體質(zhì)量過度增加以及兩者具有相同的病理生理機(jī)制包括胰島素抵抗、慢性炎癥失調(diào)以及血管內(nèi)皮功能損傷等有關(guān)[7]。

3.2 GDM合并PE對(duì)孕婦結(jié)局的影響 2004年，楊慧霞等[8]通過對(duì)23年間1020例糖代謝異常（其中GDM 753例）孕婦臨床資料的分析表明：糖代謝異常合并PE組孕婦早產(chǎn)、羊水過多、酮血癥和手術(shù)產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于單純糖代謝異常組，兩組的發(fā)生率分別為21.2% vs 6.0%、13.9% vs 6.2%、15.2%vs 7.4%、71.5% vs 60.7%（P<0.01）。此外楊冰等[9]報(bào)道糖代謝異常（其中GDM 181例）合并PE孕婦與單純糖代謝異常孕婦相比，早產(chǎn)、胎兒窘迫與剖宮產(chǎn)發(fā)生率明顯增高。我們的結(jié)果顯示，GDM合并PE孕婦羊水過多、酮血癥、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯高于單純GDM組，和上述報(bào)道一致或相符。上述結(jié)果表明GDM一旦合并PE，將會(huì)使原有病情加重并復(fù)雜化，會(huì)進(jìn)一步增加孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。這些不良結(jié)局的增加可能與GDM合并PE孕婦的糖尿病程度嚴(yán)重、血糖不易控制有關(guān)。在我們的結(jié)果中，GDM合并PE組早產(chǎn)發(fā)生率為32.69%，明顯高于單純GMD組，這可能是GMD和PE共同作用所致，支持Hedderson等[10]報(bào)道PE是GDM孕婦發(fā)生自發(fā)早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)果。此外，重度PE容易并發(fā)胎兒窘迫、胎兒生長受限或因孕婦本身病情加重而需要提前終止妊娠，故造成醫(yī)源性早產(chǎn)增加，剖宮產(chǎn)率也隨之增加。

3.3 GDM合并PE對(duì)圍生兒結(jié)局的影響 GDM孕婦圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生與高胰島素血癥有關(guān)，一旦合并PE，圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率將進(jìn)一步增高，從而導(dǎo)致圍生兒轉(zhuǎn)NICU率明顯增高。楊慧霞等[8]和楊冰等[9]的報(bào)道認(rèn)為，糖代謝異常（其中多數(shù)病例為GDM）合并PE組新生兒窒息、小于胎齡兒、畸形、紅細(xì)胞增多癥、新生兒低血糖及新生兒轉(zhuǎn)NICU的發(fā)生率均明顯高于非PE組。我們的結(jié)果表明，GDM合并PE組新生兒窒息、小于胎齡兒、高膽紅素血癥、低血糖及轉(zhuǎn)入NICU發(fā)生率均明顯高于單純GDM組，與他們的報(bào)道相符。上述圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率的增高與GDM合并PE組糖代謝異常程度嚴(yán)重、孕期血糖及血壓控制不理想等有關(guān)外，還與PE孕婦胎盤血管痙攣、胎盤血流灌注減少及胎盤功能減退等有關(guān)[8]。GMD孕婦胎兒在宮內(nèi)過度發(fā)育，耗氧量大大增加，使胎兒出現(xiàn)慢性低氧，一旦合并PE，孕婦外周小血管痙攣、血液濃縮、全血及血漿黏度增加。將進(jìn)一步增加胎兒低氧，嚴(yán)重影響胎兒生長發(fā)育，因此導(dǎo)致小于胎齡兒的發(fā)生率明顯增加。在本組中，GDM合并PE組的小于胎齡兒發(fā)生率為17.31%，明顯高于單純GDM組的8.77%（P<0.05）。但兩組間的巨大兒發(fā)生率無明顯差異，主要與GDM合并PE組分娩孕周提前、早產(chǎn)發(fā)生率明顯增高從而使胎兒失去在宮內(nèi)過度發(fā)育的機(jī)會(huì)等有關(guān)。此外，本組結(jié)果中兩組間圍生兒死亡發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與我們對(duì)GDM合并PE的母兒監(jiān)測更加嚴(yán)密、妊娠終止前大多給予促胎兒肺成熟治療以及部分異常新生兒及時(shí)轉(zhuǎn)入NICU得到有效的治療有關(guān)。

3.4 GDM合并PE的預(yù)防和處理 國內(nèi)外研究表明，孕期血糖控制情況與PE的發(fā)生密切相關(guān)。楊慧霞等[11]的研究顯示，糖代謝異常程度越重，則全身小血管受累越重，導(dǎo)致PE發(fā)生增加，孕期血糖控制滿意者PE發(fā)生率明顯降低，可見通過嚴(yán)格的血糖控制和改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)是GDM孕婦預(yù)防和減少PE發(fā)生的最重要措施，因此GDM孕婦需要嚴(yán)密地隨訪和更深入的檢查，尤其需要引起廣大基層產(chǎn)科工作者的重視，必要時(shí)對(duì)其進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓及24 h尿蛋白定量監(jiān)測，以便更有效、更早地發(fā)現(xiàn)PE，并及時(shí)進(jìn)行治療，從而改善母兒妊娠結(jié)局[12]。孕婦診斷GDM后控制血糖的方法主要有飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法及應(yīng)用胰島素等，PE的處理原則為鎮(zhèn)靜和休息，病情較重者給予解痙、降壓及擴(kuò)容等治療，一旦出現(xiàn)危及母兒安全的情況應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

總之，GDM孕婦更易發(fā)生PE，GDM和PE兩者合并存在是一種嚴(yán)重危害母兒健康的狀態(tài)，將進(jìn)一步導(dǎo)致母兒不良并發(fā)癥的增加，必須嚴(yán)密監(jiān)測、及早診斷和積極治療，從而改善妊娠結(jié)局。

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