吳麗群，高潔，姚銳，蔡平生

（溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000）

HELLP（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets，HELLP）綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以微血管病性溶血、肝酶升高和血小板減少為特點(diǎn)。國(guó)外報(bào)道，HELLP綜合征在妊娠期高血壓疾病中的發(fā)生率為1.0%～1.5%，占重度子癇前期的4.0%～12.0%，其中69%發(fā)生在產(chǎn)前，31%發(fā)生在產(chǎn)后[1]，是嚴(yán)重威脅母嬰安全的圍生期疾病之一。本研究通過(guò)對(duì)21例妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征患者的實(shí)驗(yàn)室檢查及圍產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行分析總結(jié)，探討該病的發(fā)病機(jī)制、診治方法及圍產(chǎn)結(jié)局。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2007年8月至2012年3月在本院確診并收治的妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征患者21例，孕婦年齡19～36歲，平均24.6歲；分娩孕周為28+5～38+6周，平均孕周33+5周；其中輕度子癇前期4例，重度子癇前期14例，子癇3例；完全性HELLP綜合征11例，部分性HELLP綜合征10例；I型9例，II型12例；產(chǎn)前17例，產(chǎn)后4例；西醫(yī)治療16例，中西醫(yī)結(jié)合治療5例。

1.2 方法 對(duì)21例妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，就11例完全性HELLP綜合征與10例部分性HELLP綜合征患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、母嬰并發(fā)癥以及圍產(chǎn)結(jié)局等進(jìn)行對(duì)比總結(jié)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期高血壓疾病的診斷以樂(lè)杰主編的第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]為標(biāo)準(zhǔn)，確診為妊娠期高血壓疾病且符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血管內(nèi)溶血：血紅蛋白60～90 g/L，外周血涂片見(jiàn)變形紅細(xì)胞，血清總膽紅素＞20.5μmol/L，以間接膽紅素為主，乳酸脫氫酶（LDH）＞240 U/L，其值升高出現(xiàn)最早，當(dāng)LDH明顯升高時(shí)才會(huì)出現(xiàn)外周血涂片的紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變。②丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高。③血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。以上三項(xiàng)指標(biāo)均異常者為完全性HELLP綜合征，三項(xiàng)指標(biāo)中任何兩項(xiàng)異常為部分性HELLP綜合征。另外又按Martin等[3]報(bào)道分為I型HELLP綜合征：血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L；II型HELLP綜合征：50×109/L＜血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。

1.4 治療 ①解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等措施治療妊娠期高血壓疾病；②HELLP綜合征確診患者予地塞米松10 mg/次靜脈注射，每12 h一次，產(chǎn)后連續(xù)應(yīng)用3次；③肝功能異常者予保肝治療；④患者確診后的4 d內(nèi)終止妊娠，產(chǎn)后輔以中醫(yī)藥對(duì)癥治療；⑤體質(zhì)量＜2500 g及有并發(fā)癥新生兒轉(zhuǎn)新生兒科治療[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS16.0對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HELLP綜合征患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 完全性HELLP綜合征組患者24h尿蛋白定量、ALT、AST、LDH等指標(biāo)均高于部分性HELLP綜合征組，尤其是LDH值顯著高于部分性HELLP綜合征組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 完全性和部分性HELLP綜合征患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 母嬰并發(fā)癥

2.2.1 產(chǎn)婦并發(fā)癥：完全性HELLP綜合征組并發(fā)產(chǎn)后出血誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）2例，急性左心衰1例，急性肺水腫致心跳呼吸驟停1例，胎盤(pán)早剝2例，重度貧血1例；部分性HELLP綜合征組并發(fā)產(chǎn)后出血2例，胎盤(pán)早剝1例，重度貧血1例。兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 圍產(chǎn)兒情況：兩組患者中新生兒體質(zhì)量1025～3450 g，發(fā)生新生兒重度窒息3例，輕度窒息6例。發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡4例，其中完全性HELLP綜合征組3例，包括死胎2例（分娩孕周大于28周），新生兒死亡1例，圍產(chǎn)兒病死率為27.3%；部分性HELLP綜合征組1例為死胎（分娩孕周大于28周），圍產(chǎn)兒病死率為10.0%；兩組圍產(chǎn)兒病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。I型HELLP綜合征患者9例，發(fā)生死胎2例，新生兒死亡1例，圍產(chǎn)兒病死率為22.2%；II型HELLP綜合征患者發(fā)生死胎1例，圍產(chǎn)兒病死率為8.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 分娩方式 研究對(duì)象均在確診后的4 d內(nèi)終止妊娠，僅2例死胎患者經(jīng)陰道分娩成功，其余患者均行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。麻醉全部采取氣管插管全身麻醉。完全性HELLP綜合征組與部分性HELLP綜合征組剖宮產(chǎn)率分別為90.9%及90.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 病因與發(fā)病機(jī)制 HELLP綜合征主要病理改變和妊娠期高血壓疾病基本一致，如血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集與消耗、纖維蛋白沉積和終末器官缺血等，但發(fā)展為HELLP綜合征的啟動(dòng)機(jī)制尚不明確。有研究[5]表明，HELLP綜合征的發(fā)生與自身免疫機(jī)制有關(guān)，認(rèn)為母胎免疫耐受機(jī)制的破壞導(dǎo)致母體對(duì)胎兒的免疫排斥反應(yīng)是HELLP綜合征發(fā)病的主要原因；同時(shí)，關(guān)于HELLP綜合征與過(guò)量的固有脂肪酸氧化失調(diào)的相關(guān)性研究已成為近期研究熱點(diǎn)[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為妊娠期高血壓疾病屬“子癇”范疇[6]，而HELLP綜合征為妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，因產(chǎn)后肝腎不足，陰血暴虛，陽(yáng)失潛藏，五志化火，氣血逆亂，肝陽(yáng)上亢而出現(xiàn)頭暈頭痛，煩渴引飲等陰虛陽(yáng)亢表現(xiàn)。本組有2例患者于產(chǎn)后24 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“子癇后期”、“產(chǎn)后發(fā)熱”范疇[6]，患者因產(chǎn)后血室正開(kāi)，胞脈空虛，產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后護(hù)理不潔，邪毒乘虛直犯胞宮，正邪交爭(zhēng)致發(fā)熱之感染邪毒表現(xiàn)。

3.2 對(duì)母嬰的影響

3.2.1 對(duì)孕產(chǎn)婦的影響： HELLP綜合征可并發(fā)早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、胎盤(pán)早剝、DIC、急性腎衰、肺水腫、肝被膜下出血及視網(wǎng)膜剝離等。早產(chǎn)是HELLP綜合征常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。造成早產(chǎn)的原因可能與發(fā)病時(shí)間早、病情嚴(yán)重，合并其他并發(fā)癥等有關(guān)。本研究中，孕婦平均分娩孕周33+5周，證實(shí)了這一點(diǎn)。另有資料報(bào)道，HELLP綜合征患者并發(fā)可逆性腦后部白質(zhì)病變綜合征（reversible pos-teriorleukoencephalopathy syndrome，RPLS）[7]。RPLS由Hinchey于1996年提出，在影像學(xué)上主要顯示腦后部（尤其是頂枕區(qū)）皮質(zhì)和皮質(zhì)下水腫。HELLP綜合征和RPLS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但已有研究表明，內(nèi)皮功能障礙在HELLP綜合征和RPLS發(fā)病中起到重要作用[7]。

3.2.2 對(duì)圍產(chǎn)兒的影響：常見(jiàn)的圍產(chǎn)兒并發(fā)癥有早產(chǎn)、FGR、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、死胎、死產(chǎn)、呼吸窘迫綜合征（RDS）、感染、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎等。由于早產(chǎn)和低氧，增加了圍產(chǎn)兒病死率。本研究中總圍產(chǎn)兒病死率高達(dá)19.1%。其中完全性HELLP綜合征組臨床病情較部分性組更加嚴(yán)重，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率更高。另I型與II型HELLP綜合征是根據(jù)血小板計(jì)數(shù)分類(lèi)，本組數(shù)據(jù)顯示I型HELLP綜合征患者圍產(chǎn)兒病死率明顯高于II型HELLP綜合征患者，間接表明了血小板計(jì)數(shù)與圍產(chǎn)兒病死率具有一定的相關(guān)性。李麗軍等[8]的研究結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)。

3.3 圍手術(shù)期的處理 本研究數(shù)據(jù)表明，HELLP綜合征剖宮產(chǎn)率高，圍手術(shù)期的處理顯得尤為重要。麻醉大部分應(yīng)用全身麻醉，緊急情況下為搶救胎兒生命，采用局部浸潤(rùn)麻醉[2]。做好新生兒復(fù)蘇的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，以提高圍產(chǎn)兒成活率。繼續(xù)使用腎上腺皮質(zhì)激素可預(yù)防HELLP綜合征再發(fā)生[9]，積極防治DIC。

綜上所述，HELLP綜合征病情重，預(yù)后不良，剖宮產(chǎn)率高，關(guān)鍵在于預(yù)防。醫(yī)務(wù)工作者需做好宣教工作，督促孕婦認(rèn)真做好孕期保健，定期產(chǎn)檢，盡早發(fā)現(xiàn)和治療妊娠期高血壓疾病。同時(shí)，一旦診斷為HELLP綜合征，適時(shí)終止妊娠是治療最有效的措施。

[1] 張琚芳,朱啟英. 子癇前期及子癇并發(fā)HELLP綜合征發(fā)生的相關(guān)因素及妊娠結(jié)局[J].中國(guó)婦幼保健,2011,26(9):1319-1321.

[2] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:92-101.

[3] Martin JN, Perry KG, Blake PG,et al.Better maternal outcomes are achieved with dexamethasone therapy for postpartum HELLP syndrome [J]. Am J Obstet Gynecol,1997,177(5):1011-1017.

[4] 紀(jì)秀娟,劉艷庚.妊娠期高血壓病并發(fā)HELLP綜合征(16例分析)[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2007,7(19):15-17.

[5] 馮翠平,李楷濱,鄒積艷. 妊娠合并HELLP綜合征發(fā)病機(jī)理的新進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):婦幼保健分冊(cè),2003,14(6):346-348.

[6] 張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:237-240,266-272.

[7] 吳兆敏，楊琴. HELLP綜合征并發(fā)可逆性腦后部白質(zhì)病變綜合征1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2012,34(2):148-149.

[8] 李麗軍, 牛秀敏. HELLP綜合征并發(fā)圍產(chǎn)兒死亡危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2011,20(10):777-780.

[9] 趙玉杰,蔡俊. 妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,32(13):163-164.