蘇城輝 張玉才 趙松濤

福建省龍巖市中醫(yī)院骨傷科，福建 龍巖 364000

橈骨遠(yuǎn)端骨折系臨床常見損傷，是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，多因跌倒后手部觸地所致，是老年人群中發(fā)生率最高的骨折。常表現(xiàn)有明顯的移位及短縮畸形，其中向背側(cè)移位的為伸直型，向掌側(cè)移位的為屈曲型。在臨床上采用傳統(tǒng)的整復(fù)手法和小夾板加壓墊外固定，取得良好的治療效果。自2007年5月到2010年5月，筆者采用傳統(tǒng)的整復(fù)手法和小夾板外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折85例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組橈骨遠(yuǎn)端骨折85例，男33例，女52例;年齡60～86歲，平均74.5歲。受傷原因滑倒摔傷61例，高處墜落傷8例，車禍傷16例。均為新鮮閉合性骨折，無神經(jīng)血管合并損傷病例。骨折分型:伸直型67例，屈曲型18例。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復(fù)位 復(fù)位之前仔細(xì)閱讀X線片，充分了解骨折分型、移位情況、骨骼質(zhì)量，同時準(zhǔn)備固定所需的小夾板、壓力墊、繃帶，去除患肢佩戴的戒指、手鐲等物。一般不用麻醉，對少數(shù)患者懼怕疼痛或有高血壓等心肺疾病患者行局部血腫局部麻醉。手法:患者取仰臥或坐位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，伸直型骨折前臂旋前90°，助手雙手抱前臂中上段，術(shù)者雙手分別握持大小魚際做對抗?fàn)恳燃m正重疊移位及側(cè)方移位，再順勢猛抖[1]，同時迅速掌屈尺偏腕關(guān)節(jié)，使之復(fù)位。復(fù)位后術(shù)者用拇指觸摸折部，若仍未完全復(fù)位，則由兩助手維持牽引，術(shù)者用兩拇指壓骨折遠(yuǎn)端，迫使骨折遠(yuǎn)端尺偏，即可達(dá)到解剖復(fù)位。整復(fù)粉粹性的伸直型骨折時，助手和術(shù)者拔伸牽引糾正重疊移位后，術(shù)者雙手拇指在背側(cè)壓骨折遠(yuǎn)端，其余4指置于近端的掌側(cè)，端提近端向背側(cè)，以糾正背側(cè)移位，同時使腕關(guān)節(jié)拳屈尺偏，以達(dá)到解剖復(fù)位。整復(fù)屈曲型骨折時，前臂旋后90°，兩助手順勢拔伸牽引，術(shù)者兩拇指按壓骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)推擠，兩手余4指環(huán)抱近端背側(cè)向掌側(cè)端提，骨折即可復(fù)位。

1.2.2 外敷藥膏 復(fù)位成功后，助手維持牽引，骨折處直接外敷止痛消炎軟膏 (廣東恒健制藥有限公司生產(chǎn))，藥膏厚約2mm，外包石膏棉紙，防止藥膏外滲。

1.2.3 小夾板固定 復(fù)位后用4快小夾板固定。伸直型骨折先在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)分別放置平墊，然后放上夾板，夾板上端達(dá)前臂中上1/3，橈側(cè)及背側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制手的橈偏和背伸活動;屈曲型骨折在遠(yuǎn)端的掌側(cè)和近端的背側(cè)各放置平墊，橈掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈活動。用繃帶捆扎固定，松緊度適中，以能在夾板上下移動0.5cm為宜。固定后稍做患肢諸手指牽引，以使腕部肌腱恢復(fù)正常位置，防止肌腱錯位而引起疼痛與不適感。

1.2.4 復(fù)位后處理 復(fù)位固定后拍片復(fù)查，了解骨折對位對線情況。前臂吊于胸前中立位，保持固定4～6周。固定期間根據(jù)腫脹情況調(diào)整扎帶松緊度，若出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、手指溫度較健側(cè)低、甲皺循環(huán)障礙、手指被動牽拉痛，應(yīng)及時調(diào)整扎帶的松緊度。固定后即可做手指關(guān)節(jié)及肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時治療骨質(zhì)疏松。7～10天拍片復(fù)查，若骨折移位及時手法調(diào)整。無特殊情況每5天換藥一次。所有骨折達(dá)臨床愈合后解除外固定，應(yīng)用中藥熏洗，方藥如下:海桐皮20g，透骨草15g，伸筋草15g，千年健15g，王不留行20g，乳香 10g，沒藥10g，防風(fēng)15g，羌活 10g，桑枝15g。加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)與掌指關(guān)節(jié)伸握的功能鍛煉，直至功能完全恢復(fù)。典型病例 (見圖1、2)。

圖1 女，65歲摔傷致左橈骨遠(yuǎn)端骨折 (伸直型)

1.3 療效評價方法 除夾板，經(jīng)過功能鍛煉1個月，參照Cooney等修訂的Green－O Brien的腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，分別從疼痛、功能、活動范圍、握力4個方面進(jìn)行評價[1]。疼痛:無疼痛25分，偶感輕微疼痛20分，可耐受的疼痛15分，劇烈疼痛0分;[2]功能狀況:恢復(fù)傷前功能25分，輕度受限20分，明顯受限但有部分活動功能15分，失去活動功能0分;[3]活動范圍:患腕屈伸弧度 ≧120°為25分，91°～119°為15分，61°～90°為 10分，31°～60°為 5分;≦30°為0分;[4]握力:達(dá)傷前水平為25分，正常水平的75% ～99%為15分，50% ～74%為10分，25% ～49%為5分，24%為0分?？偡?0～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79分為可，70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±S)表示，對治療前后腕關(guān)節(jié)的評分結(jié)果進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 男，70歲摔傷致右橈骨遠(yuǎn)端骨折 (屈曲型)

2 結(jié)果

本組85例，整復(fù)固定后，X線片示，解剖對位78例，近解剖對位7例。85例均獲隨訪，時間7～12個月，平均9.2個月;骨折均1期愈合。愈合時間4～8周，平均5.6周;無掌傾角及偏角丟失，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。本組治療前后各項(xiàng)評分結(jié)果見表1，治療分級結(jié)果:優(yōu)79例，良5例，可1例。

表1 整復(fù)治療前后腕關(guān)節(jié)功能平分結(jié)果 (±S，分)

表1 整復(fù)治療前后腕關(guān)節(jié)功能平分結(jié)果 (±S，分)

時間 疼痛 功能狀況 活動范圍 握力 總分治療前12.2±3.6 13.6±3.8 11.6±2.6 8.8±5.2 48.2±3.8治療后 23.2±1.8 22.8±2.8 21.4±3.6 23.8±2.0 91.2±2.4 T值 4.73336 4.6131 4.8131 5.2021 15.8004 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 保守治療的理由 隨著人類預(yù)期壽命的延長，該類骨折的治療越來越受到重視。雖然目前有多種手術(shù)治療的方法，但由于保守治療取得較滿意療效，且操作簡單、損傷小、費(fèi)用低，患者樂意接受，故任意類型橈骨遠(yuǎn)端骨折，保守治療仍然是該類骨折的首選方法[3]。在臨床中，對復(fù)位后骨折位置不滿意、開放性骨折、功能要求高的患者，可考慮手術(shù)治療。

3.2 保守治療的特點(diǎn) 整復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的關(guān)鍵是恢復(fù)橈骨長度和正常的掌傾角及尺偏角[4]，要求骨折對位對線良好，才不致影響關(guān)節(jié)的活動和周圍肌腱的正?；顒?。維持良好復(fù)位的關(guān)鍵是合理利用壓墊，扎帶的松緊度要適中，夾板的長短要適當(dāng)。根據(jù)骨折類型放置加壓墊及小夾板超腕關(guān)節(jié)固定，加上繃帶的約束力，隨患肢腫脹程度調(diào)整繃帶的松緊度，基本能達(dá)到骨折的有效固定。在實(shí)踐中，只要初次整復(fù)骨折位置滿意，小夾板固定及加壓墊固定恰當(dāng)，發(fā)生骨折再移位的病例少見?；继幹苯油夥笏幐啵幜?jīng)皮膚直達(dá)骨折斷端，止痛消炎軟膏能起到良好的消腫止痛效果，縮短病程。骨折臨床愈合解除外固定后，腕關(guān)節(jié)常常僵硬，輕度腫脹，屈伸、旋轉(zhuǎn)不利，應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉，配合中藥熏洗，促進(jìn)功能恢復(fù)。方中海桐皮、透骨草、伸筋草、千年健、防風(fēng)、羌活、桑枝祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò);王不留行、乳香、沒藥活血、消腫、止痛，共奏舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之功。

3.3 骨折復(fù)位后再移位的原因 ①受傷時的能量大小。受傷的能量越大，骨折移位就越大，軟組織的剝離程度越嚴(yán)重，骨折就越不穩(wěn)定。②骨質(zhì)疏松與骨缺損。老年人往往合并骨質(zhì)疏松，橈骨遠(yuǎn)端骨折時，使疏松的骨質(zhì)發(fā)生壓縮、缺損，手法復(fù)位僅僅恢復(fù)骨的外形，骨缺損沒有得到補(bǔ)充，難以維持復(fù)位效果，導(dǎo)致復(fù)位失敗[4]。③固定方法的問題。④整復(fù)后管理問題。腫脹消退后，沒有及時調(diào)整繃帶松緊度，使小夾板固定失效，這是骨折再移位的最常見原因。

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[4]孫建峰，顧敏琪，鄧?yán)?，?橈骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)失敗的治療經(jīng)驗(yàn)[J].中國矯形外科雜志，2008，16(20):1590.