張紫陽(yáng)

粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷后所形成的廣泛性腸粘連，粘連帶引起的腸管急性梗阻，是腸梗阻中最常見的一種類型，占各類梗阻的25%～40%。本文是筆者回顧分析了近8年來(lái)朝陽(yáng)市中心醫(yī)院普通外科治療的319例粘連性腸梗阻患者，探討其診斷治療，特別是治療方法的選擇，希望能對(duì)粘連性腸梗阻的臨床診療有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者319例(重復(fù)住院者按住院人次計(jì)算)，男197例，女122例，年齡13～83歲，本組81例手術(shù)治療，共計(jì)死亡7例。診斷全部符合第7版外科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于住院期間未能確診病例均予排除。

1.2 方法 通過(guò)病例回顧，統(tǒng)計(jì)研究患者的病因，臨床表現(xiàn)，治療選擇及預(yù)后，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 手術(shù)患者病因?qū)W

2 結(jié)果

2.1 患者的病因統(tǒng)計(jì) 共計(jì)209例曾有手術(shù)史，147例有腹部炎癥或明確閉合性外傷史，27例無(wú)明顯原因，且本組病例均除外腫瘤，疝腸系膜血栓等因素所致梗阻。81例手術(shù)患者梗阻原因及腸壞死情況:其中粘連壓迫(或成團(tuán))42例，腸壞死5例;粘連使腸管成角(包括內(nèi)疝形成)29例，腸壞死1例。粘連合并腸扭轉(zhuǎn)7例，壞死2例，腸結(jié)核合并粘連性腸梗阻2例，克隆氏病合并1例，均無(wú)壞死。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷 本組患者腹痛311例(97.5%)，腹脹298例(93.4%)，完全停止排便、排氣280例(87.7%)，嘔吐269例(84.3%)，胃腸型111例(34.7%)，腹肌緊張66例(20.7%)，腹部透視有液平319例(100%)。

2.3 治療方法 319例患者入院后均保守治療，密切觀察，根據(jù)情況并充分征求家屬意見有81例中轉(zhuǎn)手術(shù)，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間平均52.7 h，最長(zhǎng)為發(fā)病后7 d。術(shù)前診斷為絞窄性腸梗阻者僅為21例，均給予急診手術(shù)治療。其余41例經(jīng)保守治療無(wú)緩解，中轉(zhuǎn)手術(shù)，保守時(shí)間12～72 h。另19例因反復(fù)發(fā)作或梗阻不能完全緩解，征求患者及家屬意見后手術(shù)，手術(shù)方式:粘連松解術(shù)57例，小腸部分切除術(shù)13例，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)7例，腸部分切除1例，腸造瘺術(shù)7例。未手術(shù)患者238例，死亡5例，入院后均行持續(xù)胃腸減壓，禁食水，全量補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂，抗炎，抑酸，胃管注油，洗腸，癥狀緩解后加以中醫(yī)藥輔助治療，效果理想。

2.4 治療結(jié)果 319例患者，死亡7例，手術(shù)81例，死亡2例，1例死于多器官衰竭，1例死于感染性休克、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡;保守238例，死亡7例，手術(shù)組與非手術(shù)組死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.41)。

3 討論

3.1 粘連性腸梗阻的病因分析 腹部手術(shù)的增多使腸粘連成為腸梗阻的主要原因，本組患者中術(shù)后患者占大多數(shù)，故應(yīng)該重視腹部手術(shù)中如何盡可能減少形成粘連的因素，如術(shù)中縮短時(shí)間，減少異物刺激，術(shù)后早期活動(dòng)等。粘連成團(tuán)，索帶壓迫，成角，內(nèi)疝等在接受手術(shù)的患者的病因占較大比例，為絞窄性腸梗阻發(fā)生的最常見原因，約占其發(fā)病率的85%，這也說(shuō)明了對(duì)于粘連性腸梗阻而言，什么才是手術(shù)的主要原因。根據(jù)本組資料，將粘連性腸梗阻大致分為以下4種類型:①部分腸管緊密粘連成團(tuán)，使腸管扭曲、變窄影響腸管蠕動(dòng)。②壁層腹膜與腸管點(diǎn)狀或片狀粘連，使腸袢折疊或牽拉成銳角。③腸管、腸系膜或網(wǎng)膜與腹壁粘連形成束帶，直接壓迫某段腸管。④腸管與某一點(diǎn)固定，導(dǎo)致腸袢扭轉(zhuǎn)、卷曲或腹腔兩點(diǎn)間粘連成環(huán)狀，腸袢通過(guò)環(huán)孔形成內(nèi)疝[1，2]。前兩者多為單純性、不全性的，后2種多為絞窄性、完全性的。腸粘連的程度可分為3度:Ⅰ度:腹腔內(nèi)僅有局限性的輕度粘連，用手指可輕易分開;Ⅱ度:腹腔內(nèi)有廣泛的粘連，并且有部分粘連分離困難者;Ⅲ度:腸管之間或腸管與腹膜有致密粘連，糾纏成團(tuán)，分離困難。我們認(rèn)為，粘連是產(chǎn)生腸梗阻的基礎(chǔ)，當(dāng)有腸內(nèi)容物異常增多、腸道炎癥時(shí)，腸壁水腫、腸蠕動(dòng)加速和紊亂、劇烈運(yùn)動(dòng)和突然體位改變時(shí)，腸梗阻極易發(fā)生[3]。

3.2 絞窄性腸梗阻的診斷 絞窄性腸梗阻除具有單純性腸梗阻的一般臨床特點(diǎn):如腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣等外，若患者出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)考慮絞窄可能:①腹痛發(fā)作急驟且劇烈，陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性;嘔吐出現(xiàn)早且劇烈;腸鳴音減弱甚至消失。②腹部壓痛明顯，有腹膜刺激征。腹脹不對(duì)稱，腹部有隆起且觸痛的包塊。③體溫升高，脈率加快，血壓下降，早期出現(xiàn)休克癥狀，抗休克治療效果不明顯。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血清淀粉酶、血磷、堿性磷酸酶、血清肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶(CPK MM、CPK MB、CPK BB)增高。⑤嘔吐物、胃腸減壓液、肛門排出物為血性，腹腔內(nèi)短時(shí)間出現(xiàn)積液或腹腔穿刺為血性液。⑥X線提示有孤立、脹大突出的腸袢，不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤陰影。⑦非手術(shù)治療癥狀體征無(wú)明顯改善或有進(jìn)展[4]。最近的研究還發(fā)現(xiàn)B超、CT等影像學(xué)對(duì)判斷是否有腸絞窄的發(fā)生有很大的幫助。超聲檢查出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮絞窄的發(fā)生:①擴(kuò)張的腸管呈麻痹狀態(tài)，喪失蠕動(dòng)功能;②失去蠕動(dòng)功能腸袢的近端小腸仍有蠕動(dòng)功能;③腹腔滲液的快速積聚，呈血性或腹腔液白細(xì)胞數(shù)超過(guò)周圍血或發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。④連續(xù)觀察腸袢5 min以上無(wú)蠕動(dòng)或腸腔內(nèi)點(diǎn)狀回聲不運(yùn)動(dòng)，則可定為無(wú)活性腸袢;腸腔內(nèi)液性游離暗區(qū)出現(xiàn)或急劇增加;腸系膜上動(dòng)脈末期舒張壓減低，同時(shí)阻力指數(shù)增加，二者在單純性和絞窄性腸梗阻有明顯差異。這些B超下的發(fā)現(xiàn)早于腹膜刺激征的出現(xiàn)，這為及早發(fā)現(xiàn)絞窄提供了很大的幫助，不斷擴(kuò)展的麻痹的腸管對(duì)絞窄的診斷具有很高的特異性[5]。CT能幫助判斷腸梗阻發(fā)生的原因及梗阻的部位，而且CT也能在臨床體征出現(xiàn)以前即提示絞窄的發(fā)生，其主要征象有:梗阻處呈鋸齒鳥嘴狀、較快增加的腹水、腸系膜血管充血、腸系膜水腫、腸管壁增厚(＞0.2 cm)、增強(qiáng)掃描時(shí)腸管壁的增強(qiáng)不明顯[6]。

3.3 粘連性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 如何選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)成為治療過(guò)程中的關(guān)鍵。根據(jù)病情的變化，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)對(duì)減少嚴(yán)重并發(fā)癥，降低由此所導(dǎo)致的病死率具有重要意義。我們認(rèn)為以下幾種情況，都應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷行手術(shù)治療，避免病情惡化:①絞窄性腸梗阻或?qū)⒁g窄的腸梗阻:絞窄性腸梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙，腸壁充血、水腫，繼而腸管缺血壞死，患者的病死率可達(dá)10% ～30%，要及時(shí)行手術(shù)治療，是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。應(yīng)該爭(zhēng)取在絞窄的早期來(lái)發(fā)現(xiàn)它，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。②一部分腸梗阻的患者，其梗阻的病因及梗阻的部位不易明確，而且也未出現(xiàn)明確的絞窄的表現(xiàn)，但在嚴(yán)格的胃腸減壓等保守治療下，癥狀不能緩解或更重，對(duì)這種患者的保守時(shí)間不宜太長(zhǎng)，一般不超過(guò)48 h[7]。③腹痛癥狀不能緩解甚至加重，或一度稍減輕又再度加重的。④腹痛發(fā)作頻繁而且劇烈，解痙藥不能緩解。⑤腹脹進(jìn)行性加重的。⑥腸梗阻反復(fù)發(fā)做，一般考慮為有器質(zhì)性改變，雖經(jīng)保守治療可緩解，仍應(yīng)積極手術(shù)治療。目前根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)決策困難的病例，更傾向于積極手術(shù)治療(但不包括懷疑是結(jié)核的患者)。

3.4 手術(shù)中的幾個(gè)問(wèn)題 手術(shù)選擇全麻，考慮到患者多存在休克，電解紊亂等，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間;盡量避開原切口，切口要足夠大，使術(shù)野充分顯露以防止醫(yī)源性損傷并縮短手術(shù)時(shí)間。進(jìn)入腹腔后，除應(yīng)急處理外，首先探查回盲部，注意回盲部及盲腸是否擴(kuò)張，用此來(lái)分辨梗阻部位是大腸還是小腸。同時(shí)探查諸腸袢及系膜的關(guān)系和扭轉(zhuǎn)方向等。松解束狀粘連時(shí)，應(yīng)將其全部切除。為防止腸管漿肌層的損傷和腸管破損，處理廣泛粘連時(shí)提倡銳性剝離，可借助電刀或超聲刀，減少失血并保證術(shù)野清晰，應(yīng)盡量避免推、撐等鈍性剝離的手法。對(duì)于腸袢緊密粘連無(wú)法分離或分離后腸管多處破損者，如累及腸管不多，可予切除，或予短路處理。為了減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)的吸收，如判明腸管已經(jīng)絞窄壞死，可在松解梗阻前行腸管切開減壓，以免使毒素吸收加重術(shù)中或術(shù)后休克。術(shù)中對(duì)腸管生機(jī)的判斷亦很重要，對(duì)嚴(yán)重血運(yùn)障礙的腸管切除不宜過(guò)于保守，但要注意預(yù)防短腸綜合征。術(shù)中可留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，對(duì)于術(shù)后的患者早期進(jìn)食，瘺等并發(fā)癥的預(yù)防和處理都極為必要。

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